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    尿色深黃伴皮膚瘙癢1個月——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能病史采集書寫

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    病史采集:簡要病史:男性,60歲。尿色深黃伴皮膚瘙癢1個月,門診就診,要求:作為住院醫(yī)師,請面終以上前要病史,將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)。時間:11分鐘(19年試題)

    答案解析:

    (一)現(xiàn)病史

    (1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

    ①發(fā)病誘因:有無進(jìn)食油膩食物、飲酒、勞累、服用藥物。

    ②小便:顏色、尿量,有無尿頻、尿急、尿痛。

    ③皮膚瘙癢:部位、程度,有無皮膚、鞏膜黃染。

    ④伴隨癥狀:有無惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腹瀉,有無發(fā)熱、畏寒、頭暈、心悸,有無皮膚黏膜出血。

    (2)診療經(jīng)過

    ①是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、腹部B超。

    ②治療情況:是否用過保肝、利膽類藥物,療效如何。

    (3)一般情況

    發(fā)病以來食欲、睡眠、大便(需詢問糞便顏色有無變淺或呈白陶土樣)及體重變化情況。

    (二)其他相關(guān)病史

    ①有無藥物過敏史。

    ②與該病有關(guān)的其他病史:有無肝膽疾病、胰腺疾病、血液病、寄生蟲病、腫瘤及遺傳性疾病病史。有無輸血史,有無病毒性肝炎患者接觸史。有無腫瘤家族史。

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