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    2020臨床執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師——代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)歷年??嫉?大知識點!

    2020-04-02 12:03 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    知識點:甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)  

    1.女性多見,20~50歲為高發(fā)年齡。  

    2.甲狀腺激素分泌過多癥候群。  

    (1)代謝增高:怕熱、多汗、乏力、消瘦。  

    (2)心血管系統(tǒng):心悸、胸悶、氣短,高動力循環(huán)狀態(tài)導致心臟增大、S1增強、收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增加、周圍血管征;嚴重者發(fā)生甲亢心臟病(可能導致房顫)。  

    (3)消化系統(tǒng):食欲亢進、大便次數(shù)多。  

    (4)神經(jīng)系統(tǒng):脾氣急躁、手抖。  

    (5)生殖系統(tǒng):女性月經(jīng)稀少,周期延長;男性出現(xiàn)陽萎。  

    (6)血液系統(tǒng):外周白細胞數(shù)減低,可發(fā)生營養(yǎng)性貧血。  

    3.甲狀腺腫:彌漫性、對稱性腫大、無壓痛。甲狀腺大小與病情輕重無關,可有震顫,收縮期血管雜音。對甲亢最有診斷意義。  

    4.眼征  

    (1)單純性突眼:眼球突出;眼裂寬(平視時可見角膜上緣);瞬目減少;下視露白;上視無額紋;集合運動不良;預后較好。  

    (2)浸潤性突眼:較少見;眶內(nèi)軟組織增生明顯;眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、眼痛、眼球突出、復視、眼瞼不能閉合。  

    習題  

    男,47歲,頸部腫物5年,近3個月來感心悸,多汗,食量加大,檢查:無突眼、甲狀腺Ⅱ度腫大、結(jié)節(jié)狀,脈搏116次/分,心、肺、腹無異常發(fā)現(xiàn),根據(jù)臨床表現(xiàn)考慮是  

    A.甲狀腺腺癌  

    B.原發(fā)性甲狀腺功能亢進  

    C.繼發(fā)性甲狀腺功能亢進  

    D.高功能甲狀腺腺瘤  

    E.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫  

    【正確答案】C  

    【答案解析】原發(fā)性甲狀腺功能亢進:20~50歲多發(fā),甲狀腺腫大與甲亢同時出現(xiàn);繼發(fā)性甲狀腺功能亢進:先有甲狀腺腫大,多年后甲亢;高功能甲狀腺腺瘤:單發(fā)結(jié)節(jié)或囊腫;甲狀腺腺癌少見?;颊呦劝l(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大,多年后出現(xiàn)甲亢癥狀,因此考慮為繼發(fā)性甲亢。  

    知識點:糖尿病的分型、特點及臨床表現(xiàn)  

    1.分型  

    1型糖尿病:患者有胰島β細胞破壞,引起胰島素絕對缺乏,有酮癥酸中毒傾向。可發(fā)生于任何年齡,但多見于青少年。起病急,代謝紊亂癥狀明顯,患者需注射胰島素以維持生命。  

    2型糖尿病:患者大部分超重或肥胖,也可發(fā)生于任何年齡,但多見于成年人。以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足,或胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗?;颊咴诩膊〕跗诖蠖嗖恍枰葝u素治療。通常無酮癥酸中毒傾向,但在感染等應激情況下,也可誘發(fā)酮癥酸中毒。  

    2.各型特點  

    (1)1型糖尿病:胰島β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏。多見于青少年,很少肥胖,兒童發(fā)病急驟、成人發(fā)病隱匿;容易伴發(fā)其他自身免疫疾病(Graves病、橋本甲狀腺炎、Addison病)。有酮癥酸中毒傾向。需要胰島素治療。  

    (2)2型糖尿病:多見于成年人,可伴有肥胖,發(fā)病多隱匿,有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷,多數(shù)不需胰島素治療,誘因下可發(fā)生酮癥酸中毒,常有家族史。  

    (3)其他特殊類型糖尿病。  

    (4)妊娠期糖尿病:在妊娠期間診斷的糖尿病。在妊娠結(jié)束后6周或以上復查血糖,重新分類為正常血糖、空腹血糖過高、糖耐量減低、糖尿病。大部分婦女分娩后血糖恢復正常。  

    3.臨床表現(xiàn)  

    (1)代謝紊亂癥群:“三多一少”,癥狀為多尿、多飲、多食和體重減輕。常伴有軟弱、乏力。許多病人有皮膚瘙癢。  

    (2)并發(fā)癥的表現(xiàn):如各種感染、血管病變、神經(jīng)病變等等。  

    (3)反應性低血糖:胰島素分泌高峰延遲。  

    (4)無癥狀,體檢或手術前發(fā)現(xiàn)血糖高。  

    習題  

    糖尿病有酮癥酸中毒傾向的是  

    A.1型糖尿病  

    B.2型糖尿病  

    C.妊娠期糖尿病  

    D.特殊類型糖尿病  

    E.以上都是  

    【正確答案】A  

    【答案解析】1型糖尿病:胰島β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏。多見于青少年,很少肥胖,兒童發(fā)病急驟、成人發(fā)病隱匿;容易伴發(fā)其他自身免疫疾?。℅raves病、橋本甲狀腺炎、Addison病)。有酮癥酸中毒傾向。需要胰島素治療。  

    知識點:糖尿病診斷  

    血糖升高是診斷糖尿病的主要根據(jù),應注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性,應加測餐后血糖,必要時應做葡萄糖耐量試驗(OGTT)。OGTT的葡萄糖負荷量成人為75g,兒童1.75g/kg,總量不超過75g。服糖前及服糖后30、60、120、180分鐘測定血糖。尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索,但尿糖不作為糖尿病診斷指標。  

    (1)空腹血漿葡萄糖(FPG):FPG<6.0mmol/L為正常,≥6.0~<7.0mmol/L為空腹血糖受損(IFG),≥7.0mmol/L為糖尿病,需另一天再次證實。  

    (2)OGTT中2小時血漿葡萄糖(2hPG):2hPG<7.8mmol/L為正常,≥7.8~<11.1mmol/L為IGT,≥11.1mmol/L為糖尿病,需另一天再次證實。  

    (3)糖尿病的診斷標準:糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L,或FPG≥7.0mmol/L,或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L。癥狀不典型者,需另一天再次證實,不主張做第三次OGTT。  

    糖尿病的治療  

    1.綜合防治原則:強調(diào)早期治療、長期治療、綜合治療和治療措施個體化的原則。  

    治療措施包括控制飲食,減輕和避免肥胖,適當運動,戒煙,合理應用降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝等藥物。  

    2.口服降血糖藥物治療  

    (1)磺脲類  

    1)機制:促進有功能的胰島β細胞釋放胰島素。  

    2)適應證:主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者。  

    3)禁忌證:1型糖尿病;2型糖尿病合并嚴重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等;2型糖尿病合并嚴重慢性并發(fā)癥或肝腎功能不全;哺乳期患者。  

    4)不良反應:低血糖,肝腎功能損害,血細胞減少。  

    5)常用藥物:格列本脲(優(yōu)降糖)、格列美脲(亞莫利)、格列吡嗪(美吡達)、格列齊特(達美康)、格列喹酮(糖適平)。  

    (2)格列奈類藥物  

    1)機制:作用機制與磺酰脲類藥物相似,但是作用短而快。  

    2)適應證:主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者。  

    3)不良反應:輕微低血糖,胃腸道反應。  

    4)常用藥物:瑞格列奈、那格列奈。  

    (3)雙胍類  

    1)機制:增強組織對葡萄糖的利用。  

    2)適應證:主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者,尤其適合于肥胖的2型糖尿病患者。  

    3)禁忌證:同磺脲類;乳酸性酸中毒、嚴重缺氧、心衰。  

    4)不良反應:胃腸道反應、過敏、誘發(fā)乳酸性酸中毒。  

    5)常用藥物:二甲雙胍、苯乙雙胍。  

    (4)α-葡萄糖苷酶抑制藥  

    1)機制:降低小腸黏膜對糖類的吸收。  

    2)適應證:主要適用于餐后血糖高的患者。  

    3)禁忌證:腸道疾病。  

    4)不良反應:胃腸道反應。  

    5)常用藥物:阿卡波糖、伏格列波糖。  

    (5)噻唑烷二酮類  

    1)機制:胰島素增敏劑,可減輕胰島素抵抗。  

    2)適應證:主要適用于胰島素抵抗者。  

    3)禁忌證:嚴重和急性心衰。  

    4)不良反應:體重增加、水腫等。  

    5)常用藥物:羅格列酮、吡格列酮。  

    (6)腸促胰島激素。  

    3.胰島素治療  

    (1)適應證:1型糖尿病;口服藥物(2或3種最大劑量)不能控制良好;2型糖尿病合并急、慢性并發(fā)癥;圍手術期;妊娠;分娩;應激狀態(tài);口服激素;繼發(fā)性糖尿病。  

    (2)不良反應:低血糖、過敏、水鈉潴留、視物模糊。  

    (3)經(jīng)過治療,有時清晨空腹血糖仍然高的原因有:  

    1)黎明現(xiàn)象:夜間血糖控制良好,也無低血糖發(fā)生,僅于黎明一段時間出現(xiàn)高血糖,機制為胰島素拮抗激素分泌增多。  

    2)Somogyi效應:夜間曾有未被察覺的低血糖,導致體內(nèi)升血糖的激素分泌增加,繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。  

    3)夜間胰島素作用不足。  

    習題  

    男,20歲,神志不清2小時入院,既往患1型糖尿病5年,長期皮下注射胰島素。近3天因腹瀉而停用。體檢:血壓70/50mmHg,皮膚中度失水征,呼吸深大,有爛蘋果味,心率130次/分。最可能的診斷是  

    A.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷  

    B.糖尿病酮癥酸中毒  

    C.糖尿病乳酸性酸中毒  

    D.低血糖昏迷  

    E.感染性休克  

    【正確答案】B  

    【答案解析】1型糖尿病患者,近期停用胰島素,呼吸深大,有爛蘋果味,為酮癥酸中毒典型體征。血培養(yǎng)常用于查找感染病原體,與本病關系不大。其余幾項檢查都有助于診斷和治療。糖尿病酮癥酸中毒治療關鍵為補液同時靜脈滴注胰島素。  

    知識點:低鉀血癥  

    血清鉀低于3.5mmol/L,稱為低鉀血癥(正常值為3.5~5.5mmol/L)。  

    失。  

    (2)臨床表現(xiàn):大多和肌肉、神經(jīng)功能紊亂,以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收縮功能有關。  

    1)肌無力:最早出現(xiàn),先從四肢肌,逐漸延及軀干和呼吸肌。有時有吞咽困難、進食及飲水嗆咳,可有軟癱、腱反射減弱或消失;  

    2)口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等;  

    3)心臟受累:主要表現(xiàn)為傳導和節(jié)律異常;  

    4)典型的心電圖改變?yōu)椋涸缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置;隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波;  

    5)病人可出現(xiàn)低鉀性堿中毒癥狀,但尿呈酸性(反常性酸性尿)。  

    (3)診斷:主要是根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血清鉀測定來診斷。  

    血清鉀常低于正常,心電圖改變有T波低平、雙相或倒置,部分出現(xiàn)U波對診斷更有意義,另外有ST段壓低及各種心律紊亂。  

    (4)治療  

    1)及早治療導致低鉀血癥的病因,減少或中止鉀的繼續(xù)丟失;  

    2)可參考血清鉀測定的結(jié)果來初步確定補鉀量。  

    如病人有休克,應盡快恢復血容量,補充鉀鹽,口服最安全可靠,不能口服者經(jīng)靜脈滴注氯化鉀,必須遵循靜脈補鉀原則:  

    每天補鉀一般不超過氯化鉀6g,3~5天內(nèi)糾正;  

    能口服者可口服鉀劑補鉀;  

    每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol/L(相當于氯化鉀3g);  

    溶液應緩慢滴注;  

    輸入鉀速度應控制在20mmol/h以下;  

    待尿量超過40ml/h后,再靜脈補充鉀。  

    習題  

    補鉀速度一般每小時不宜超過  

    A.10mmol  

    B.20mmol  

    C.30mmol  

    D.40mmol  

    E.50mmol  

    【正確答案】B  

    【答案解析】可參考血清鉀測定的結(jié)果來初步判定補鉀量。如患者有休克,應盡快恢復血容量,尿量達40ml/h后,再給以經(jīng)靜脈補鉀,補鉀速度不宜超過20mmol/L,每日補鉀量不宜超過100~200mmol/L;能口服者,應口服鉀鹽。  

    知識點:水和鈉代謝紊亂  

    水和鈉的代謝紊亂  

    細胞外液-主要的陽離子Na+,維持血漿滲透壓平衡。  

    1.等滲性缺水  

    (1)病因  

    ①消化液的急性喪失-腸瘺、大量嘔吐;  

    ②體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)-感染、腸梗阻、燒傷等;  

    ③大量放胸、腹水。  

    (2)臨床表現(xiàn):  

    惡心、厭食、乏力、少尿等,但不口渴;喪失達體重的6%~7%時,則可有嚴重的休克;  

    胃液大量喪失則可伴發(fā)代堿。  

    (3)診斷:正常血清Na+為135~145mmol/L。  

    (4)治療:靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水,使血容量得到盡快補充。  

    2.低滲性缺水:又稱慢性或繼發(fā)性缺水,水和鈉同時缺失,失鈉多于缺水。  

    (1)病因  

    ①胃腸道消化液持續(xù)性丟失;  

    ②大創(chuàng)面慢性滲液;  

    ③應用排鈉利尿劑;  

    ④等滲性缺水治療時補充水分過多。  

    (2)臨床表現(xiàn)-無口渴感;  

    輕度:血鈉130~135mmol/L,疲乏、頭暈、手足麻木,尿中Na+減少;  

    中度:血鈉120~130mmol/L,脈速,血壓不穩(wěn)或下降,脈壓小,淺靜脈萎陷,尿中幾乎不含鈉和氯;  

    重度:血鈉120mmol/L以下,神志不清,腱反射減弱或消失、昏迷。  

    (3)診斷:血鈉濃度低于135mmol/L;  

    (4)治療:應靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水,以糾正細胞外液的低鈉狀態(tài)。  

    需補充的鈉量(mmol)=[血鈉的正常值(mmol/L)一血鈉測得值(mmol/L)]×體重(kg)×0.6(女性為0.5)  

    3.高滲性缺水  

    (1)病因:  

    ①攝入水不夠;  

    ②水分喪失過多。  

    (2)臨床表現(xiàn)  

    輕度:缺水量為體重的2%~4%,口渴;  

    中度:缺水量為體重的4%~6%,極度口渴,乏力、尿少和尿比重增高;皮膚彈性差,眼窩下陷、煩躁不安;  

    重度:缺水量超過體重的6%,躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷。  

    (3)診斷:血鈉濃度在150mmol/L以上。  

    (4)治療:解除病因。無法口服者,可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液,補充已喪失液體。  

    4.水中毒  

    抗利尿激素分泌過多,腎功能不全;  

    水過多所致的腦細胞腫脹可造成顱內(nèi)壓增高;  

    應立即停止水分攝入。  

    習題  

    高滲性缺水與低滲性缺水臨床表現(xiàn)的主要鑒別點是  

    A.手足麻木  

    B.口渴明顯  

    C.視力模糊  

    D.惡心、嘔吐  

    E.脈壓減小  

    【正確答案】B  

    【答案解析】高滲性缺水時,缺水多于缺鈉,細胞外液呈高滲狀態(tài),位于視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激,病人感到口渴而飲水,使體內(nèi)水分增加,以降低滲透壓。而低滲性缺水,缺水少于缺鈉,口渴不明顯,故應選擇B。  

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