2月5日國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》首次提出了無癥狀感染者也可能成為傳染源具體都有哪些內(nèi)容呢？一起來看看吧！

    2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,按甲類傳染病管理。隨著疾病認識的深入和診療經(jīng)驗的積累，我們對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》進行修訂，形成了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》。

    病原學(xué)特點

    新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60-140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上。體外分離培養(yǎng)時，2019-nCoV96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在VeroE6和Huh-7細胞系中分離培養(yǎng)需約6天。

    對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

    流行病學(xué)特點

    （一）傳染源

    目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。

    （二）傳播途徑

    經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。

    （三）易感人群

    人群普遍易感。

    臨床特點

    （一）臨床表現(xiàn)

    基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期1-14天，多為3-7天。

    以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

    輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。

    從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。兒童病例癥狀相對較輕。

    （二）實驗室檢查

    發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。

    在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。

    （三）胸部影像學(xué)

    早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

    診斷標準

    湖北以外省份

    （一）疑似病例

    結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：

    1.流行病學(xué)史

    （1）發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；

    （2）發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；

    （3）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

    （4）聚集性發(fā)病。

    2.臨床表現(xiàn)

    (1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；

    (2)具有上述肺炎影像學(xué)特征；

    (3)發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細胞計數(shù)減少。

    有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

    (二)確診病例

    疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：

    1.呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；

    2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

    湖北省

    (一)疑似病例

    結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：

    1.流行病學(xué)史

    (1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；

    (2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；

    (3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

    (4)聚集性發(fā)病。

    2.臨床表現(xiàn)

    （1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；

    （2）發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；驕p少，或淋巴細胞計數(shù)減少。

    有流行病學(xué)史中的任何一條或無流行病學(xué)史，且同時符合臨床表現(xiàn)中2條。

    （二）臨床診斷病例

    疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者。

    （三）確診病例

    臨床診斷病例或疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：

    1.呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；

    2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

    臨床分型

    （一）輕型

    臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

    （二）普通型

    具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

    （三）重型

    符合下列任何一條：

    1.呼吸窘迫，RR>30次/分；

    2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度<93%;

    3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）<300mmHg（lmmHg=O,133kPa）o

    （四）危重型

    符合以下情況之一者：

    1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；

    2.出現(xiàn)休克；

    3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。

    鑒別診斷

    主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。

    病例的發(fā)現(xiàn)與報告

    湖北以外省份

    各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)當(dāng)立即進行隔離治療，院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例，在2小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報，并釆集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，同時在確保轉(zhuǎn)運安全前提下立即將疑似患者轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測。

    疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），方可排除。

    湖北省

    各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病和臨床診斷病例后，應(yīng)當(dāng)立即進行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對疑似病例和臨床診斷病例要盡快釆集標本進行病原學(xué)檢測。

    治療

    （一）根據(jù)病情確定治療場所

    1.疑似及確診病例應(yīng)當(dāng)在具備有效膈離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)當(dāng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。

    2.危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療。

    （二）一般治療

    1.臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。

    2.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細胞因子檢測。

    3.及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。

    4.抗病毒治療：目前沒有確認有效的抗病毒治療方法?？稍囉靡?干擾素霧化吸入（成人每次500萬U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2ml,每日2次）、洛匹那韋/利托那韋（200mg/50mg,每粒）每次2粒，每日2次，或可加用利巴韋林（成人首劑4g,次日每8小時一次，每次1.2g,或8mg/kgiv.每8小時一次）。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，同時要注意和其他藥物的相互作用。

    5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

    （三）重型、危重型病例的治療

    1.治療原則：

    在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。

    2.呼吸支持：

    （1）氧療：重型患者應(yīng)當(dāng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。

    （2）髙流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機械通氣：當(dāng)患者接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時間（1-2小時）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)當(dāng)及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。

    ?（3）有創(chuàng)機械通氣：釆用肺保護性通氣策略，即小潮氣量（4-8ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺壓＜30cmH20）進行機械通氣，以減少呼吸機相關(guān)肺損傷。較多患者存在人機不同步，應(yīng)當(dāng)及時使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。

    ?（4）挽救治療：對于嚴重ARDS患者，建議進行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)當(dāng)進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)當(dāng)盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。

    3.循環(huán)支持：

    充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學(xué)監(jiān)測。

    4.其他治療措施

    可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進展情況，酌情短期內(nèi)（3?5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1?2mg/kg/日,應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細菌感染；可采用恢復(fù)期血漿治療；對有高炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)?；颊叱４嬖诮箲]恐懼情緒，應(yīng)當(dāng)加強心理疏導(dǎo)。

    （四）中醫(yī)治療。

    本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進行辨證論治。

    1.醫(yī)學(xué)觀察期

    臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適

    臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱

    2.臨床治療期

    （1）初期：寒濕郁肺

    臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脫痞，或嘔惡，便澹。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。

    （2）中期：疫毒閉肺

    臨床表現(xiàn)：身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰,腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。

    （3）重癥期：內(nèi)閉外脫

    臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥,脈浮大無根。

    （4）恢復(fù)期：肺脾氣虛

    臨床表現(xiàn)：氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力，便濾不爽，舌淡胖，苔白膩。

    解除隔離和出院標準

    體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。

    轉(zhuǎn)運原則

    按照我委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方案》（試行）執(zhí)行。

    醫(yī)院感染控制

    嚴格按照我委《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）》的要求執(zhí)行。

    解讀分析

    與第四版相比，新版診療方案對于新冠病毒的流行病學(xué)特點表述發(fā)生較大變化。其中，傳染源方面，第五版診療方案首次提到，無癥狀感染者也可能成為傳染源。

    傳播途徑方面，第四版診療方案的表述為“經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播”。第五版診療方案修改為：經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。

    易感人群方面，第五版診療方案提到人群普遍易感。而第四版診療方案的表述為“人群普遍易感。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病”。

    文本來源：國家衛(wèi)生健康委、微信公眾號“健康八桂”

國家衛(wèi)健委關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）的通知

關(guān)于新型冠狀病毒肺炎的癥狀/預(yù)防/治療常見問題答疑