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    臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師消化系統(tǒng)“肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)”知識點與試題

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    肝外膽管結(jié)石

    【考頻指數(shù)】★★

    【考點精講】

    肝外膽管結(jié)石

    1.臨床表現(xiàn)——夏科三聯(lián)癥:腹痛寒戰(zhàn)黃疸。

    注意排序。最早出現(xiàn)的癥狀:腹痛

    最晚出現(xiàn)的癥狀:黃疸。

    (1)腹痛:發(fā)生在劍突下及右上腹部,多為絞痛,呈陣發(fā)性發(fā)作,或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,可向右肩背部放射,常伴惡心、嘔吐。

    (2)寒戰(zhàn)高熱:膽管梗阻繼發(fā)感染后,膽管內(nèi)壓升高,感染循膽管逆行擴(kuò)散,細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈,再進(jìn)入體循環(huán)而引起全身性感染。

    (3)黃疸:膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸,其輕重程度,發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度,是否并發(fā)感染,有無膽囊等因素。

    2.輔助檢查:

    (1)影像學(xué):首選B超。

    (2)實驗室:白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高;血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高;血清膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高,尿中膽紅素升高,尿膽原降低或消失;糞中尿膽原減少。

    3.治療

    常用的手術(shù)是方法是:膽總管切開取石加T管引流術(shù)。

    【進(jìn)階攻略】

    此部分內(nèi)容是考試重點,各種題型都有可能出現(xiàn),需重點掌握。

    【易錯易混辨析】

    一看到肝外膽管結(jié)石就要想到Charcot(夏科)三聯(lián)癥:腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸(要注意順序,先痛,再寒戰(zhàn)高熱,最后才黃疸);注意常用膽道疾病常用輔助檢查方法英文縮寫。ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母;經(jīng)皮肝穿膽道造影(PTC);BUS即B超檢查。

    【知識點隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.夏科(Charcot)三聯(lián)征為典型表現(xiàn)的疾病是

    A.急性室炎

    B.急性出血性胰腺炎

    C.急性膽管炎

    D.十二指腸室

    E.胃潰瘍

    2.膽總管探查術(shù),安放T管引流,術(shù)后拔出T管的時間最短為

    A.術(shù)后8天

    B.術(shù)后10天

    C.術(shù)后12天

    D.術(shù)后14天

    E.術(shù)后18天

    二、A2型選擇題

    1.女性,43歲,因右上腹陣發(fā)性絞痛,伴惡心嘔吐4小時來院。檢查:體溫37℃,右上腹存在輕度壓痛,無腹肌緊張,Murphy征陰性,為確診進(jìn)一步檢查應(yīng)首選

    A.白細(xì)胞計數(shù)和分類

    B.腹部X線平片

    C.BUS

    D.測血清淀粉酶

    E.PTC

    三、A3/4型選擇題

    女性,35歲,臨床表現(xiàn)為腹痛,寒熱,黃疸

    1.進(jìn)一步的治療原則是

    A.胰十二指腸切除術(shù)

    B.減壓膽道取石T形管引流

    C.膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)

    D.膽囊空腸Roux-Y吻合術(shù)

    E.膽囊切除術(shù)

    2.首選的輔助檢查方法是

    A.ERCP

    B.X線

    C.BUS

    D.CT

    E.MRI

    3.臨床上應(yīng)首先考慮為

    A.膽囊結(jié)石

    B.壺腹周圍癌

    C.急性化膿性膽囊炎

    D.肝內(nèi)膽管結(jié)石

    E.結(jié)石阻塞的繼發(fā)性膽管炎

    【知識點隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.C

    【答案解析】膽總管結(jié)石典型表現(xiàn)夏科(Charcot)三聯(lián)征①右上腹絞痛。②寒戰(zhàn)高熱。③黃疸。

    2.D

    【答案解析】T管放置時間,放置2周或更長。拔除T管前,常規(guī)T管造影,造影后開放T管引流24小時以上,宜用膠質(zhì)T管。

    二、A2型選擇題

    1.C

    【答案解析】根據(jù)中年女性無明顯誘因出現(xiàn),右上腹陣發(fā)性絞痛,伴惡心嘔吐,體溫37℃,而Murphy征陰性排除急性膽囊炎,考慮膽管疾病,結(jié)石的可能性較大。B超為無創(chuàng)性檢查,方便易行,是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法,一般估計診斷準(zhǔn)確率為50%——70%。故進(jìn)一步首選檢查應(yīng)選擇C。

    三、A3/4型選擇題

    1.B

    【答案解析】膽管切開摘石術(shù)及T形管引流適應(yīng)證

    1.已明確診斷的具有膽管內(nèi)結(jié)石或狹窄、腫瘤、蛔蟲等膽管梗死因素的梗阻性化膿性膽管炎。

    2.術(shù)前有梗阻性黃疸病史;術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯肝外膽管擴(kuò)張(直徑>1.5cm),或捫及膽管內(nèi)結(jié)石。

    3.膽管穿刺抽出膿性膽汁。

    4.術(shù)中膽管造影發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)充盈缺損或狹窄等病變。

    2.C

    【答案解析】首選應(yīng)該考慮是簡便易行又容易診斷。

    3.E

    【答案解析】夏科三聯(lián)征是急性化膿性膽管炎的主要表現(xiàn),主要是由梗阻引起?;颊哂悬S疸。一般只有結(jié)石阻塞膽管才會出現(xiàn)黃疸,此題給的信息太少,所以最可能的考慮是:E.結(jié)石阻塞的繼發(fā)性膽管炎。

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