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腎結(jié)核的病理、臨床表現(xiàn)

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】

腎結(jié)核的病理、臨床表現(xiàn)

1.病理過程

（1）病理型腎結(jié)核（在腎皮質(zhì)內(nèi)）：此期腎結(jié)核可以在尿中查到結(jié)核桿菌。

（2）臨床型腎結(jié)核（進(jìn)入腎盂，出現(xiàn)癥狀）：病變在腎髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展，穿破腎乳頭到達(dá)腎盞、腎盂，發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變，稱為臨床腎結(jié)核。絕大多數(shù)為單側(cè)病變。

2.病理變化

（1）早期病變：腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)，形成結(jié)核性肉芽腫。

（2）病灶逐漸浸潤擴(kuò)大，形成干酪樣膿腫或空洞。

（3）鈣化：常見，可散在分布，也可為全腎彌漫鈣化。

3.結(jié)局

（1）腎自截：輸尿管結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化，管腔狹窄或閉塞，含結(jié)核菌的尿液不能進(jìn)入膀胱，膀胱內(nèi)結(jié)核病變好轉(zhuǎn)或愈合，臨床癥狀消失，尿液檢查趨于正常，但患腎功能喪失，甚至全腎鈣化，稱為“腎自截”。注意：患腎病灶內(nèi)仍存有結(jié)核桿菌。

（2）膀胱攣縮：膀胱結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍深達(dá)肌層，病變愈合使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，膀胱失去伸張能力，膀胱容量顯著縮?。ú蛔?0ml），稱為膀胱攣縮。痙攣膀胱和對側(cè)腎積水都是腎結(jié)核常見的晚期并發(fā)癥。

（3）腎積水。

（4）其他：尿道狹窄。前列腺、精囊、輸精管和附睪結(jié)核。

4.腎結(jié)核的重要臨床表現(xiàn)

（1）慢性膀胱刺激征——腎結(jié)核的典型癥狀之一。尿頻往往出現(xiàn)最早。

（2）血尿——是腎結(jié)核的重要癥狀。常在尿頻后出現(xiàn)血尿，多為終末血尿，是膀胱三角區(qū)結(jié)核性潰瘍所致，可以是肉眼或鏡下血尿。

（3）膿尿——是腎結(jié)核的常見癥狀。嚴(yán)重者尿如洗米水樣，內(nèi)含有干酪樣碎屑或絮狀物，顯微鏡下可見大量膿細(xì)胞。

（4）腰痛和腫塊——少數(shù)腎結(jié)核病變破壞嚴(yán)重和梗阻，可引起腰部鈍痛或絞痛。

（5）合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核——臨床上表現(xiàn)最明顯的是附睪結(jié)核，附睪可觸及不規(guī)則硬塊。

【進(jìn)階攻略】

掌握結(jié)核的主要病理改變?yōu)闈?、干酪樣壞死、纖維化。其最早臨床表現(xiàn)是尿頻，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)尿急、尿痛、血尿、膿尿。腎自截和膀胱攣縮兩個病理結(jié)局也是?？键c，考試題型多為A1和A2題型，也有可能與其他知識點配合出B型題。

【易錯易混辨析】

泌尿系腫瘤常以無痛、間歇性肉眼血尿為主要癥狀，膀胱腫瘤合并感染或晚期者可有尿頻和排尿困難而與腎結(jié)核相似，但腫瘤發(fā)病年齡多在40歲以上，血尿量較大并多有血塊。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.病理改變在腎臟，臨床表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀最常發(fā)生此種情況的泌尿系疾病是

A.腎腫瘤

B.鹿角型腎結(jié)石

C.腎損傷

D.泌尿系結(jié)核

E.腎積水

2.腎結(jié)核最具有特征性的臨床表現(xiàn)是

A.腰痛

B.發(fā)熱伴盜汗

C.肉眼血尿

D.慢性膀胱刺激癥狀

E.消瘦

二、A2型選擇題

1.25歲，男性，膀胱刺激征2年，一般抗炎無效，且逐漸加重，有米湯尿及終末血尿，現(xiàn)每天排尿30余次，考慮下列哪種疾病

A.慢性腎盂腎炎

B.慢性前列腺炎

C.膀胱結(jié)石

D.腎結(jié)核

E.膀胱腫瘤

三、B型選擇題

A.急性膀胱炎

B.急性腎盂腎炎

C.泌尿系結(jié)核

D.膀胱結(jié)石

E.膀胱腫瘤

1.中年男性，有頑固膀胱刺激癥狀伴終末血尿，應(yīng)先考慮

2.時有膀胱刺激癥狀，伴排尿困難及尿流中斷，改變體位后可繼續(xù)排尿，應(yīng)先考慮

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】臨床型腎結(jié)核：病變在腎髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展，穿破腎乳頭到達(dá)腎盞、腎盂，發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變，稱為臨床腎結(jié)核。慢性膀胱刺激征——腎結(jié)核的典型癥狀之一。

2.D

【答案解析】腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)可有尿頻、膿尿、血尿、腰痛和全身癥狀，特點為慢性尿路感染，伴有膀胱刺激征，且經(jīng)抗生素長期治療無效，可排除其他選項。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】臨床型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)：①慢性膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核最常見最具有特征性的臨床表現(xiàn)；②血尿和膿尿：血尿多為終末血尿，膿尿呈米湯樣；③腎區(qū)疼痛和腫塊；④全身癥狀。米湯尿是腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)之一。

三、B型選擇題

1.C

【答案解析】泌尿系結(jié)核有尿急、尿頻、尿痛，嚴(yán)重者數(shù)分鐘排尿一次，常見終末血尿，一般全身癥狀不明顯。

2.D

【答案解析】膀胱結(jié)石典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀，改變姿勢后，能緩解和繼續(xù)排尿。

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