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腎結(jié)核的診斷與鑒別診斷、治療
【考頻指數(shù)】★★★
【考點(diǎn)精講】
腎結(jié)核的診斷與鑒別診斷、治療
1.腎結(jié)核的診斷
具備以下幾點(diǎn),應(yīng)考慮腎結(jié)核可能:
(1)慢性膀胱炎,持續(xù)存在并逐漸加重,伴有終末血尿;
(2)尿細(xì)菌培養(yǎng)(-),抗菌藥無效;
(3)附睪有硬結(jié),或伴陰囊慢性竇道。
下列檢查有助于診斷:
(1)尿液檢查:尿沉淀涂片找結(jié)核桿菌——有決定意義。至少連續(xù)檢查3次。
(2)影像學(xué)診斷:
1)B超——簡單易行。
2)MRI水成像——診斷腎結(jié)核合并對側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。
(3)膀胱鏡:患側(cè)輸尿管口:“洞穴”狀,可見混濁尿液噴出。
注意:膀胱攣縮容量<50ml,或有急性膀胱炎時,不宜作膀胱鏡檢查。
(4)X線檢查:
1)泌尿系統(tǒng)平片(KUB)可能見到病腎局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。
2)靜脈尿路造影(IVU)可了解患側(cè)腎功能、病變程度與范圍。
2.腎結(jié)核的治療
(1)藥物治療:抗結(jié)核藥物。
(2)手術(shù)治療:藥物治療6——9個月無效,腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者。術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。
手術(shù)治療原則:
①無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動性結(jié)核病灶;
②手術(shù)前已使用足夠劑量和時間的抗結(jié)核藥物;
③術(shù)中盡量保留正常腎組織。
(3)腎結(jié)核手術(shù)方法
1)腎切除術(shù)
①雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞,另一側(cè)較輕——擇期切除嚴(yán)重側(cè)。
②一側(cè)腎結(jié)核,對側(cè)腎積水——先引流腎積水,再切除患腎。
2)保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)
①病灶局限于腎的一極——腎部分切除術(shù)。
②局限于腎實(shí)質(zhì)表面、閉合性膿腫——結(jié)核病灶清除術(shù)。
3)腎造瘺術(shù):適用于晚期腎結(jié)核,膀胱攣縮合并對側(cè)腎重度積水且有尿毒癥,不能接受結(jié)核腎切除者。
4)攣縮膀胱的手術(shù)治療
在患腎切除及抗結(jié)核治療3——6個月,待膀胱結(jié)核完全愈合后——腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。
【進(jìn)階攻略】
必須掌握以下內(nèi)容:尿中找到結(jié)核桿菌對診斷腎結(jié)核有決定意義;腎結(jié)核時泌尿系統(tǒng)造影改變:蟲蝕樣破壞、空洞形成、狹窄、甚至不顯影;腎結(jié)核一線藥物異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素;膀胱擴(kuò)大術(shù)的前提是結(jié)核已治愈、尿道無狹窄??荚囶}型多樣化,手術(shù)方式的選擇是難點(diǎn),需進(jìn)行仔細(xì)甄別后選擇。
【易錯易混辨析】主要是膀胱炎和血尿的鑒別診斷。①非特異性膀胱炎血尿常與膀胱刺激征同時發(fā)生。而腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎從尿頻開始,血尿都是膀胱刺激癥狀后一段時間出現(xiàn)。②膀胱結(jié)石的膀胱炎在排尿時可有尿線突然中斷,伴有尿道內(nèi)劇烈疼痛。膀胱腫瘤的膀胱刺激癥狀都在長期無痛血尿以后出現(xiàn)。而腎結(jié)核血尿多在長時間尿頻以后,以終末血尿?yàn)槠涮攸c(diǎn)。
【知識點(diǎn)隨手練】
一、A1型選擇題
1.對診斷腎結(jié)核最有意義的檢查項(xiàng)目是
A.尿路平片
B.腎圖
C.B超
D.靜脈尿路造影
E.膀胱鏡檢
2.決定腎結(jié)核的治療方法,除全身情況外主要依據(jù)
A.膀胱刺激癥狀
B.血尿程度
C.尿中找到結(jié)核桿菌
D.膀胱鏡檢查所見
E.靜脈尿路造影或逆行腎盂造影
二、A2型選擇題
1.女,30歲,尿頻尿急3年,尿沉渣鏡檢:膿細(xì)胞(++++),紅細(xì)胞(+),尿培養(yǎng)(-)。排泄性尿路造影:左腎未顯影,左腎區(qū)見散在性小片狀高密度陰影,右腎積水,膀胱如乒乓球大小。診斷為
A.左腎結(jié)核
B.右腎結(jié)核
C.雙腎結(jié)核
D.左腎結(jié)石
E.左腎腫瘤
2.男,40歲,診斷左腎結(jié)核。膀胱容量20ml。右腎嚴(yán)重積水伴尿毒癥,宜首先行
A.膀胱擴(kuò)大術(shù)
B.右腎造瘺術(shù)
C.左腎切除術(shù)
D.左腎結(jié)核病灶清除術(shù)
E.膀胱造瘺術(shù)
三、A3/4型選擇題
女,32歲。慢性膀胱刺激癥狀逐漸加重3個月。KUB+IVU見右腎有鈣化影,腎影增大,無功能。
1.應(yīng)考慮的疾病是
A.右腎結(jié)核
B.右腎腫瘤
C.右腎結(jié)石
D.腎盂腎炎
E.右腎積水
2.對確診最有價(jià)值的尿液檢查是
A.尿三杯試驗(yàn)
B.尿蛋白測定
C.尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)
D.尿常規(guī)
E.尿普通細(xì)菌培養(yǎng)
四、B型選擇題
A.抗結(jié)核治療
B.病灶清除術(shù)
C.腎部分切除術(shù)
D.腎切除術(shù)
E.腎造瘺
1.一側(cè)腎結(jié)核無功能,對側(cè)腎正常,應(yīng)作
2.一側(cè)腎結(jié)核無功能,對側(cè)腎重度積水并尿毒癥,應(yīng)先作
【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.D
【答案解析】主要依靠排泄性或逆行性腎盂造影。早期為腎盞邊緣不整,后腎盞呈不規(guī)則擴(kuò)大或模糊變形,有時可見與腎盞連接的空洞。病變嚴(yán)重者腎功能喪失,腎盞腎盂完全不顯影。輸尿管呈僵硬、狹窄和節(jié)段性邊緣不整。
2.E
【答案解析】根據(jù)題意,目前腎結(jié)核診斷明確,關(guān)鍵是治療要保守還是需要手術(shù)治療。應(yīng)行靜脈尿路造影或逆行腎盂造影了解腎臟病變情況。
二、A2型選擇題
1.A
【答案解析】結(jié)合癥狀、尿檢、IVU,考慮左腎結(jié)核、無功能,膀胱攣縮、右腎積水為左腎結(jié)核晚期并發(fā)癥
2.B
【答案解析】該病人有左腎結(jié)核、膀胱攣縮、右腎積水、尿毒癥,原則上不宜行規(guī)模太大的手術(shù)。腎結(jié)核手術(shù)前應(yīng)抗結(jié)核治療2周以上。一側(cè)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重,對側(cè)正常,則切除患腎;一側(cè)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重,另一側(cè)病變較輕,則治療一段時間后擇期切除患腎;腎結(jié)核對側(cè)腎積水,若積水腎功能代償不良,應(yīng)先引流腎積水,保護(hù)腎功能,再切除無功能腎。攣縮膀胱在病腎切除及抗結(jié)核治療3——6個月后手術(shù)。
三、A3/4型選擇題
1.A
2.C
【答案解析】結(jié)合癥狀、尿檢、IVU,考慮右腎結(jié)核、無功能為腎結(jié)核晚期并發(fā)癥。尿沉渣涂片找到抗酸桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性對診斷腎結(jié)核有決定意義。
四、B型選擇題
1.D
2.E
【答案解析】腎切除術(shù),一側(cè)腎臟廣泛破壞,對側(cè)腎功能正常者,可切除病腎。雙腎結(jié)核應(yīng)先積極治療后切除嚴(yán)重的無功能腎。一側(cè)腎已無功能,對側(cè)腎已嚴(yán)重積水,而腎功能代償尚好者,可先切除無功能腎后再設(shè)法解除引起腎積水的梗阻病因。腎造瘺術(shù)適用于晚期腎結(jié)核,膀胱攣縮合并對側(cè)腎嚴(yán)重積水伴尿毒癥,不能耐受腎切除術(shù),先做積水側(cè)腎造瘺,待腎功能有所恢復(fù),病情緩解后作結(jié)核腎切除。
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