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病史采集

病史采集是口腔疾病診治的基礎和首要環(huán)節(jié)，任何醫(yī)師接診患者首先要做的一項工作就是進行病史采集。

掌握好病史采集的方法，學會病例分析的思路，寫出完整準確的病史對開展后續(xù)醫(yī)療活動具有十分重大的意義。

通過問診醫(yī)師可以全面地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、診治經(jīng)過和過去的健康狀態(tài)等情況。

問診主要包括主訴、現(xiàn)病史、既往史和家族史四項內容。

問診應簡潔有序，仔細耐心。

考試方式：

考試給你一個主訴，請你圍繞主訴進行詢問。

詢問過程中，老師不發(fā)問也不回答問題，詢問過后再回答出主訴可能的診斷。

問診的技巧

1.注意問診的重點 問診必須重點 突出、準確。一般問診開始就要一針見血地抓住主要的就診問題。

2.注意問診的內容一般應該按醫(yī)學病歷的基本要求 有順序、有目的、有層次地逐步展開詢問。

3.注意問診的態(tài)度記住“態(tài)度決定一切”。

4.注意問診的語言 問診中應該使用通俗易懂的語言，避免使用醫(yī)學術語和暗示性提問。

5.盡可能多地問。

常規(guī)模式：分兩個部分

第一部分：出題時會給你主訴，你會有幾個假象診斷，下面開始詢問

1.現(xiàn)病史：主要問的是癥狀、部位、時間、誘因、伴隨癥狀、疾病整個的發(fā)生發(fā)展和轉歸（也就是變化過程），以及一些你能想到的相關疾病的鑒別點

2.既往史：與主訴相同癥狀的以往相關治療或疾病，目的排除這類疾病

3.家族病史：與主訴癥狀相同的家族性疾病，目的排除這類疾病

第二部分：提出可能的診斷，并體現(xiàn)鑒別診斷思路

病史采集的特點：內容較零散，相對較難。

我們的目的：為了拿到更多的分數(shù)！

解題思路：先診斷，再詢問，常規(guī)臨床思路。

病史采集取分關鍵7要素

1.時間（發(fā)病時間、持續(xù)時間、年齡特點）

2.部位（發(fā)病的部位）

3.程度（癥狀劇烈程度、腫物的大?。?

4.性質（疼痛的特點、腫物的質地）

5.誘因（發(fā)病直接因素或可能因素）

6.伴發(fā)癥狀（伴發(fā)的疼痛、出血、腫脹、張口受限）

7.病史（全身特色情況、口腔治療史、全身病史）

牙痛

牙痛是口腔科患者就診最常見的原因，多種口腔科疾病均可引起牙痛。

有些牙痛程度十分劇烈，有的牙痛患者不能清楚指明痛牙部位。

口腔科醫(yī)師應根據(jù)患者的主訴，簡潔有序地提問，考慮最有可能的幾種常見疾病范圍，以便選擇進一步的檢查方法，最終確定牙痛疾病的診斷。

牙痛采集要點

1.時間 白天或者夜間

2.部位 能否定位

3.程度 劇烈、鈍痛、脹痛

4.性質 一過性（刺激）、陣發(fā)性、持續(xù)性（自發(fā)）

5.誘因 入洞疼痛、溫度刺激、酸甜刺激、扳機點

6.伴發(fā)癥狀 牙齦乳頭腫脹、頭疼、鼻涕

7.病史 充填治療病史、拔牙史

牙痛可能的診斷

（1）中齲：可探及深及牙本質的齲洞，中齲時患者對酸、甜飲食敏感，過冷過熱飲食也能產(chǎn)生酸痛感覺，冷刺激尤為顯著，病變去除后立即消失。齲洞中除有病變的牙本質外，還有食物殘渣、細菌等。

（2）深齲：患牙齲病進展到牙本質深層時為深齲，遇冷、熱和化學刺激時，產(chǎn)生的疼痛較中齲時更劇。受刺激后疼痛的時間較中齲長，但無自發(fā)痛。X線片顯示齲洞接近髓腔。

（3）慢性牙髓炎：多為齲病所致，無劇烈的自發(fā)性痛，有時有輕微的自發(fā)性鈍痛，但有較 長期的遇冷熱刺激痛史，去除刺激后疼痛要持續(xù)比較長的時間才逐漸消失。

慢性牙髓炎病程較長，炎癥容易波及全部牙髓和根尖周牙周膜，因此患牙常有輕度咬合痛或叩痛，一般均能明確指出患牙。

根據(jù)患牙髓腔開放與否分為慢性開放型牙髓炎和慢性閉鎖型牙髓炎。

（4）急性牙髓炎： 自發(fā)性和陣發(fā)性疼痛，無疼痛間歇期或緩解期縮短。冷熱刺激使疼痛加重，疼痛常不能定位，常在夜間發(fā)作，較白天更為劇烈。臨床檢查時，多見有深齲等牙齒硬組織的實質缺損，接近髓腔。

（5）牙周膿腫：牙周膿腫多無明顯的牙體病變，有深牙周袋，膿腫多靠近齦緣區(qū)，電活力測試可有反應，X線片示牙槽骨吸收在牙槽嵴處多于根尖區(qū)。

（6）急性化膿性根尖周炎：①患者有齲洞、深牙周袋或隱裂等；②自發(fā)性、持續(xù)性跳痛，疼痛范圍局限，不放散到鄰牙或對（牙合）牙，患者能明確指出患牙；③牙齒松動及浮起感明顯；④咬合及叩診時引起劇痛；⑤頰側根尖區(qū)黏膜潮紅、腫脹；⑥頜下區(qū)淋巴結腫大；⑦X線片示根尖區(qū)有邊界不清的透射影像。

（7）三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛的性質為銳痛，突然發(fā)作，程度劇烈并沿三叉神經(jīng)分布放射，易誤診為急性牙髓炎。區(qū)別在于三又神經(jīng)痛很少在夜間發(fā)作；有疼痛“ 扳機點”，觸及該點即誘發(fā)疼痛； 冷熱刺激不引起疼痛。

（8）急性上頜竇炎：其區(qū)別點在于急性上頜竇炎時，疼痛為持續(xù)性脹痛，累及上頜前磨牙及磨牙區(qū)，上頜前磨牙和第一、第二磨牙可出現(xiàn)叩痛，但未查見引起牙髓感染的患牙?；颊咄瑫r伴有 頭痛、鼻塞及流鼻涕等癥狀。檢查上頜竇前壁有壓痛。

（9）齦乳頭炎：由食物嵌塞引起的牙間乳頭炎也有自發(fā)痛，其性質為持續(xù)的脹痛，可放射至頜骨深處，有時也有冷、熱刺激痛。但檢查可見充血、水腫的牙間乳突，局部牙齦明顯觸痛，有食物嵌塞于鄰牙間或可詢及食物嵌塞史，常未查見有引起牙髓炎的牙體疼痛。

（10）干槽癥：拔牙后2——3天，劇烈疼痛，拔牙創(chuàng)空虛，腐敗壞死性氣味。

1.牙體牙髓

（1）深齲

①特點：咬物痛、冷熱酸甜入洞痛。

②詢問點：疼痛時間和刺激因素。

（2）牙本質過敏癥

①特點：冷熱酸甜疼痛，機械刺激疼痛、咬物疼痛。

②詢問點：疼痛時間和刺激因素。

（3）楔狀缺損

①特點：冷熱酸甜疼痛，機械刺激疼痛。

②詢問點：疼痛時間和刺激因素。

（4）可復性牙髓炎

①特點：冷熱疼痛呈 一過性。

②詢問點：疼痛持續(xù)誘因和時間？

（5）急性牙髓炎

①特點：劇烈疼痛，自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛，夜間痛，冷熱加劇、不能定位。

②詢問點：是否有自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛，夜間痛，冷熱加劇、不能定位？

（6）慢性牙髓炎

①特點：反復疼痛病史、冷熱刺激遲緩痛、有咬物疼痛。

②詢問點：是否有反復疼痛病史、遲緩痛、咬物疼痛？

（7）急性漿液性根尖炎

①特點：咬物疼痛，咬緊后緩解。

②詢問點：是否有咬物疼痛，咬緊后緩解？

（8）急性化膿性根尖炎

①特點：劇烈疼痛、咬物疼痛、跳痛、不敢咬合、牙齦區(qū)可有局部腫脹。

②詢問點：是否有咬物疼痛、不敢咬合、可有局部腫脹？

2.牙周病

（1）齦乳頭炎

①特點：冷熱疼痛、脹痛、急性跳痛、慢性鈍痛、牙齦乳頭腫脹。

②詢問點：是否有冷熱疼痛、脹痛、急性跳痛、慢性鈍痛、牙齦乳頭腫脹？

（2）牙周炎

①特點：咬物疼痛、牙齦出血、牙齒松動移位。

②詢問點：是否有咬物疼痛、牙齦出血、牙齒松動移位？

（3）牙周膿腫

①特點：急性跳痛、慢性鈍痛、咬物疼痛、牙齦出血溢膿、牙齒松動移位。

②詢問點：是否有急性跳痛、慢性鈍痛、咬物疼痛、牙齦出血、牙齒松動移位？

（4）牙周-牙髓聯(lián)合病變

①特點：劇烈疼痛、冷熱疼痛、咬物疼痛、牙齦出血、牙齒松動移位。

②詢問點：是否有劇烈疼痛、冷熱疼痛、咬物疼痛、牙齦出血、牙齒松動移位？

3.頜面外科

（1）智齒冠周炎

①特點：咬物疼痛、急性劇烈疼痛、慢性脹痛、鈍痛、 面部腫脹。

②詢問點：是否有面部腫脹？

（2）牙外傷

①特點：咬物疼痛。

②詢問點：是否有外傷史、咬物疼痛？

（3）干槽癥

①特點：劇烈疼痛、 牙槽窩空虛。

②詢問點：是否有拔牙史、牙槽窩是否空虛？

（4）三叉神經(jīng)痛

①特點：劇烈疼痛， 針刺、刀割、撕裂樣疼痛，有扳機點。

②詢問點：是否有針刺、刀割、撕裂樣疼痛，有扳機點？

例題演練

右下后牙咬物痛4天

1.病史采集要點

（1）咬什么東西痛。

（2）是否每次咬物都痛。

（3）咬物痛持續(xù)多長時間。

（4）咬物引起痛的性質：酸痛、尖銳、放散。

（5）其他刺激（酸、甜、熱、機械等）是否引起疼痛。

（6）是否有外傷或咬合外傷史。

2.可能的診斷

1）根尖周炎。2）牙隱裂。3）慢性牙髓炎。

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