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    2020口腔助理醫(yī)師《口腔頜面外科學》大綱考點-門診病史

    2019-12-02 17:35 醫(yī)學教育網
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    為方便大家復習口腔助理醫(yī)師考試《口腔頜面外科學》考試大綱涉及的知識點,醫(yī)學教育網編輯將整理的“2020口腔助理醫(yī)師《口腔頜面外科學》大綱考點-門診病史”資料匯總分享如下:

    口腔頜面外科門診病員占絕大多數(shù),因此應寫好門診病案。力求內容完整、簡明扼要、重點突出、文字清晰易辨、藥名拼寫無誤、撰寫門診病案記錄應注意以下各點:

    (一)門診病案項目要求

    姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族(國籍)、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。

    1. 門診病案封面必須逐項填寫。

    2. 每次應診必須完整填明就診日期(危急病人更須加注時、分)和就診科室,若病人先后就診兩個以上科室,則各科分別填寫就診日期和科別。

    3. 完整的門診病史均應包括以下各項內容:①主訴;②病史;③體格檢查;④實驗室檢查;⑤初步診斷;⑥處理意見;⑦醫(yī)師完整簽名等部分,可不必逐項列題。

    (二)撰寫基本要求

    1. 初診病史

    (1)主訴:為患者就診要求解決的主要問題。字數(shù)應精簡,但應包括時間、性質、部位及程度,但對某些疾病,例如要求行整復術者則不一定強求以上形式,直述其要求即可。病員如有兩種以上的主訴,應記錄其最主要者,其他次要的主訴,可以選擇性地簡單記述。

    (2)病史:要突出主訴、發(fā)病過程、相關陽性癥狀及有鑒別診斷價值的癥狀表現(xiàn)。同住院病史要求。

    (3)體格檢查:以口腔頜面部檢查為主。如有全身性疾病,應做必要的體檢,如心臟聽診、血壓測量等,并記錄檢查結果?;就≡翰∈分械膶?茩z查。

    (4)實驗室檢查:要詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查或特殊檢查結果,以資比較或引用。

    (5)診斷:應按主次排列,力求完整全面,要嚴格區(qū)分確定的/不確定的或尚待證實的診斷。

    (6)處理意見:包括下列內容之一或數(shù)項。①提出進一步檢查的項目(及其理由);②治療用藥(藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑);③隨即(立即)會診或約定會診申請或建議;④其他醫(yī)療性囑咐;⑤病休醫(yī)囑。

    (7)醫(yī)師簽名要求簽署與處方權留跡相一致的全名。實習醫(yī)師應有上級醫(yī)師簽名,以示負責。

    2. 復診病史

    (1)復診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。

    (2)同一疾病相隔3個月以上復診者原則上按初診病人處理,但可適當簡化(例如:可在一開始即提明原先確定的診斷)。

    (3)一般復診病史須寫明:①經上次處理后,病人的癥狀、體征和病情變化情況及療效;②初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋(轉錄);③記載新出現(xiàn)的癥狀或體征(包括治療后的不良反應);④根據(jù)新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見;⑤補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷;⑥醫(yī)師簽名。

    (4)對于診斷已十分明確,治療已相對固定,病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者,門診復診病史內容包括:①前已明確的主要診斷;②本次就診的主要臨床情況(癥狀、體征、治療不良反應等),簡述重要實驗室檢查結果;③處方記錄及醫(yī)師簽名。

    “2020口腔助理醫(yī)師《口腔頜面外科學》大綱考點-門診病史”的內容,由醫(yī)學教育網編輯整理,更多口腔助理醫(yī)師考試復習資料、考試動態(tài)、學習經驗技巧,敬請關注醫(yī)學教育網口腔助理醫(yī)師欄目。

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