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醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理了“口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能實(shí)戰(zhàn)演練:三叉神經(jīng)痛和慢性牙髓炎病例分析題!”相關(guān)資料分享給大家,希望對(duì)正在備戰(zhàn)2020口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的考生有所幫助!
病例分析:三叉神經(jīng)痛和慢性牙髓炎
解析:
【臨床表現(xiàn)】
1.癥狀 本病的主要表現(xiàn)是在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi),驟然發(fā)生閃電式的極為劇烈的疼痛。疼痛可自發(fā),也可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”所引起。疼痛如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛,發(fā)作時(shí)患者為了減輕疼痛而作出各種特殊動(dòng)作。發(fā)作多在白天,每次發(fā)作時(shí)間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1——2分鐘后又驟然停止。兩次發(fā)作之間稱間歇期,無任何疼痛癥狀。只有少數(shù)病例在間歇期面部相應(yīng)部位有輕微鈍痛。疾病的早期一般發(fā)作次數(shù)較少,持續(xù)時(shí)間較短,間歇期較長(zhǎng),但隨著疾病的發(fā)展發(fā)作愈來愈頻繁,間歇期亦縮短。
病程可呈周期性發(fā)作,每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,然后有一段自動(dòng)的暫時(shí)緩解期。緩解期可為數(shù)天或幾年,在此期間疼痛緩解甚至消失,以后疼痛復(fù)發(fā)。三叉神經(jīng)痛很少有自愈者。部分病例的發(fā)作期與氣候有關(guān),一般在春季及冬季容易發(fā)病。
有的患者由于疼痛發(fā)作時(shí),用力揉搓面部皮膚,可發(fā)生皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉,有時(shí)甚至引起局部擦傷并繼發(fā)感染。
在有些患者中疼痛牽涉到牙時(shí),常疑為牙痛而堅(jiān)持要求拔牙,故不少三叉神經(jīng)痛患者都有拔牙史。
2.檢查所見 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者無論病程長(zhǎng)短,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征發(fā)現(xiàn),仍保持罹患分支區(qū)域內(nèi)的痛覺、觸覺和溫度覺的感覺功能和運(yùn)動(dòng)支的咀嚼肌功能。只有在個(gè)別病例中有某個(gè)部位皮膚的敏感性增加。
繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可因病變部位的不同,伴有面部皮膚感覺減退,角膜反射減退,聽力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。
但在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例中也有因摩擦局部皮膚增厚、粗糙,或由于做過封閉、理療或局部敷藥等而造成局部感覺減退。對(duì)這類患者應(yīng)仔細(xì)檢查有無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,以便與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛相鑒別。
【診斷】
依據(jù)病史、疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征,一般診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不困難,但要排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。為了準(zhǔn)確無誤地判斷疼痛的分支及疼痛涉及的范圍,查找“扳機(jī)點(diǎn)”是具有重要意義的方法。在初步確定疼痛的分支后,用1%——2%的普魯卡因在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉,以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干,這屬于診斷性質(zhì)的封閉。
為明確罹患的分支,即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。為了進(jìn)一步明確是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛還是繼發(fā)性者,必須同時(shí)檢查伴隨的其他癥狀和體征,如感覺、運(yùn)動(dòng)和反射的改變。
(一)定分支檢查
定分支首先要尋找“扳機(jī)點(diǎn)”。各分支的常見“扳機(jī)點(diǎn)”的部位是:
眼支:眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部等部位。
上頜支:眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等部位。
下頜支:頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰黏膜、頰脂墊尖、舌頜溝等處,并須觀察在開閉口及舌運(yùn)動(dòng)時(shí)有無疼痛的發(fā)作。
對(duì)上述各分支的常見“扳機(jī)點(diǎn)”按順序進(jìn)行檢查。由于各“扳機(jī)點(diǎn)”痛閾高低不同,檢查時(shí)的刺激強(qiáng)度也應(yīng)由輕至重作適當(dāng)?shù)母淖儭?/p>
1.拂診 以棉簽或示指輕拂可疑之“扳機(jī)點(diǎn)”。
2.觸診 用示指觸摸“扳機(jī)點(diǎn)”。
3.壓診 用較大的壓力進(jìn)行觸診。
4.揉診 對(duì)可能的“扳機(jī)點(diǎn)”用手指進(jìn)行連續(xù)回旋式重揉動(dòng)作,每一回旋需稍作剎那停頓,這種檢查方法往往能使高痛閾的“扳機(jī)點(diǎn)”出現(xiàn)陽性體征,多用作眶下孔和頦孔區(qū)的檢查。
(二)三叉神經(jīng)功能檢查
1.感覺功能 可用探針輕劃(觸覺)與輕刺(痛覺)患側(cè)的三叉神經(jīng)各分布區(qū)的皮膚與黏膜,并與健側(cè)相比較。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的檢查結(jié)果兩側(cè)相等。若痛覺喪失時(shí),需再作溫度覺檢查一以試管盛冷熱水試之。可用兩支玻璃管分盛0——10℃的冷水和40——50℃的溫水交替地接觸患者的皮膚,請(qǐng)其報(bào)出“冷”或“熱”。如痛覺與溫度覺均喪失而觸覺存在時(shí),可能是脊束核損害。
2.角膜反射 請(qǐng)患者向一側(cè)注視,用捻成細(xì)束的棉絮輕觸角膜,由外向內(nèi),反射作用為雙側(cè)直接和間接的閉眼動(dòng)作。反射中樞在腦橋,輸入纖維為三叉神經(jīng)眼支的鼻睫神經(jīng),傳出為面神經(jīng)。角膜反射可以受多種病變的影響。如一側(cè)三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時(shí),刺激患側(cè)角膜則雙側(cè)均無反應(yīng),而在作健側(cè)角膜反射試驗(yàn)時(shí),仍可引起雙側(cè)反應(yīng)。
3.腭反射 用探針或棉簽輕刺軟腭邊緣,可引起軟腭上提,當(dāng)一側(cè)反射消失,表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。上頜神經(jīng)損害時(shí),還表現(xiàn)為嗅吸氨氣、醋酸等時(shí)無灼痛感,以及用細(xì)軟豬鬃刺激鼻腔下部黏膜時(shí)不發(fā)生噴嚏反射。
4.運(yùn)動(dòng)功能 三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的功能障礙表現(xiàn)為咀嚼肌麻痹,咬緊牙時(shí)咬肌松弛無力。當(dāng)下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹,吞咽動(dòng)作時(shí)患側(cè)此兩肌松弛。
凡出現(xiàn)上述神經(jīng)功能性改變者,說明神經(jīng)徑路上有損害,常見的為占位性病變,必須進(jìn)一步檢查,以明確診斷。局限性的麻木、感覺障礙也可能由于維生素B1缺乏、神經(jīng)癥、三叉神經(jīng)炎、注射無水乙醇或手術(shù)后所引起,根據(jù)病史不難確定。
【鑒別診斷】
應(yīng)注意與下列疾病相鑒別:非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾病、鼻竇炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及舌咽神經(jīng)痛。
【治療原則】
三叉神經(jīng)痛如屬繼發(fā)性者,應(yīng)針對(duì)病因治療;如為腫瘤應(yīng)作腫瘤切除。對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可采取以下幾種方法治療。
1.藥物治療 對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛均應(yīng)首先采用藥物治療,如無效時(shí)再考慮其他方法。首選藥物為卡馬西平(痛痙寧、酰胺咪嗪),其他藥物還有苯妥英鈉、氯硝西泮及山莨菪堿(654-2)等,也可根據(jù)情況配合使用鎮(zhèn)痛劑。
2.半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)。
3.針刺療法。
4.封閉療法。
5.理療。
6.注射療法。
7.手術(shù)療法包括:①病變性骨腔清除術(shù);②三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù),主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。
8.冷凍、激光等方法 近年來有采用冷凍、激光等方法治療三叉神經(jīng)痛亦均獲一定療效。
對(duì)三叉神經(jīng)痛選擇治療方法時(shí),應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則。應(yīng)首選對(duì)機(jī)體無損害性或損害性最小的治療方法。一般應(yīng)先從藥物治療或封閉、理療等開始,如無效時(shí)再依次選擇半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮?、注射療法、神?jīng)撕脫等。只有當(dāng)這些方法均無效時(shí)才考慮做顱內(nèi)手術(shù)。
【臨床表現(xiàn)】
1.癥狀
(1)無劇烈的自發(fā)痛,既往可有自發(fā)性隱痛、鈍痛或定時(shí)痛,也可曾有劇烈自發(fā)痛的病史。也有從無明顯自發(fā)痛癥狀者。
(2)有較長(zhǎng)時(shí)間的冷、熱刺激痛史。
(3)一般可以定位患牙。
(4)患牙可有輕微咬合不適。
(5)當(dāng)食物嵌入洞內(nèi)激發(fā)較劇烈疼痛時(shí),可能洞底已有裸露的炎癥牙髓(潰瘍型)。
(6)因咀嚼食物會(huì)使患牙出血或疼痛而長(zhǎng)期不敢使用患側(cè)(增生型)。
2.檢查所見
(1)查及患牙有深齲洞、充填體或其他近髓的牙體硬組織疾患。
(2)洞內(nèi)探診較為遲鈍。有時(shí)探入深部可引起較劇烈的疼痛和少量出血(潰瘍型);也可見有去凈腐質(zhì)后仍無露髓孔者(閉鎖型);有時(shí)還可在大而深的齲洞中見到有髓腔內(nèi)突出的紅色肉芽狀牙髓息肉(增生型),探診遲鈍但極易出血,常伴隨大量廢用性牙石,此種情況多出現(xiàn)在根尖孔和穿髓孔均較寬大的年輕人患牙。
(3)患牙對(duì)溫度測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng),尤其對(duì)熱刺激的遲緩性疼痛反應(yīng)更為明顯;也可出現(xiàn)對(duì)冷、熱敏感,或?qū)溥t鈍;溫度刺激去除后,癥狀常持續(xù)一段時(shí)間。
(4)叩診反應(yīng)為輕度疼痛或不適,即叩痛(+)或(±)。
【診斷】
1.可以定位患牙的長(zhǎng)期冷、熱疼痛史和(或)自發(fā)痛史。
2.查及引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。
3.患牙對(duì)溫度試驗(yàn)呈異常反應(yīng)。
4.探診結(jié)果可幫助診斷潰瘍型,對(duì)無典型臨床表現(xiàn)的深齲洞患牙,在去腐未凈時(shí)已經(jīng)露髓,也診斷為慢性牙髓炎。
5.年輕患者深大齲洞中呈現(xiàn)紅色息肉且可探及洞底有較寬大的穿髓孔,并能判斷出肉芽來源于髓腔內(nèi),可診斷為牙髓息肉。
6.叩診反應(yīng)可作為參考指標(biāo)。
【鑒別診斷】
(一)深齲
1.無自發(fā)痛。
2.患牙對(duì)溫度試驗(yàn)的反應(yīng)正常,僅在冷水進(jìn)入深洞時(shí)才會(huì)出現(xiàn)一過性敏感,無遲緩性疼痛反應(yīng)。
3.叩診反應(yīng)與正常對(duì)照牙相同,即叩痛(-)。
(二)可復(fù)性牙髓炎
1.無自發(fā)痛。
2.患牙對(duì)溫度試驗(yàn)的反應(yīng)僅有很短暫的疼痛,即一過性敏感。
3.叩診反應(yīng)與正常對(duì)照牙相同,即叩痛(-)。
4.如行診斷性治療(安撫),在觀察期間需密切注意是否出現(xiàn)自發(fā)痛以明確診斷。
(三)牙齦息肉和牙周膜息肉
1.患牙深洞內(nèi)的息肉來源于鄰面牙間隙的齦乳頭者是為牙齦息肉,而由根分叉處牙周組織自髓底穿孔處長(zhǎng)入髓腔的肉芽組織則為牙周膜息肉。
2.可通過探查息肉的蒂部進(jìn)行判別,也可拍攝X線片仔細(xì)觀察髓室頂、底的完整性加以區(qū)分。
3.牙髓息肉對(duì)冷風(fēng)或冰水有敏感反應(yīng),而牙齦息肉和牙周膜息肉則不會(huì)出現(xiàn)疼痛。
4.自息肉蒂部切除息肉后,觀察出血部位明確診斷。
(四)干槽癥
1.患側(cè)近期有拔牙史。
2.牙槽窩骨面暴露,出現(xiàn)臭味。
3.拔牙窩鄰牙雖可有冷、熱敏感和輕度叩痛,但無明確牙體疾患體征。
【治療原則】
1.牙髓摘除后根管治療。
2.有條件者可行一療次根管治療。
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