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典型病變X線影像

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】

1.牙病變

齲?。簣A弧凹陷狀硬組織缺損或口小底大的倒凹狀缺損，洞底邊界清楚。

牙髓?。?/p>

（1）牙髓鈣化：髓石可為圓形或針狀；彌散性鈣化X線表現(xiàn)為正常髓腔及根管影像完全消失

（2）牙內(nèi)吸收：髓腔擴大

畸形中央尖：

中央窩處突出的小牙尖，多見于前磨牙，常為對稱性發(fā)生。

畸形舌側(cè)窩、畸形舌側(cè)尖、牙中牙（牙內(nèi)陷）

上頜切牙或側(cè)切牙。

舌隆突特別突起—畸形舌側(cè)尖、舌側(cè)窩處透射的縱行裂溝—畸形舌側(cè)窩。

舌側(cè)窩向髓腔深入過深，釉質(zhì)密度較高，在牙中央形成一個類似小牙的結構，稱為“牙中牙”。

釉質(zhì)發(fā)育不全：

牙冠部密度減低，牙冠磨耗變短小，與鄰牙接觸點消失。髓室無異常。

遺傳性乳光牙本質(zhì)：

X線表現(xiàn)為牙冠嚴重磨損，變短小，鄰牙間隙增大，髓室和根管部分或全部閉塞。

多生牙：

拍攝X線片可確定多生牙的數(shù)目、位置、形態(tài)及與鄰牙的關系。必要時可用埋伏牙定位投照或錐形束CT確定多生牙位于牙列唇頰側(cè)或舌腭側(cè)。

先天缺牙：

多發(fā)生于恒牙列，可以是任何一個牙的缺失。一般為雙側(cè)對稱缺失。全口多數(shù)牙缺失或無牙畸形常伴外胚葉發(fā)育不全。

阻生牙：

下頜第三磨牙阻生最為常見。

牙外傷

（1）牙脫位：牙周膜間隙增寬。

（2）牙折：不整齊如鋸齒狀的很細的線狀透射影，折斷牙表面的連續(xù)性中斷。

牙根折裂（發(fā)生于后牙牙根）

縱形、橫形和斜形，以縱形多見。

早期：根管影像局部或全部增寬；

晚期可見沿牙根中軸從牙頸部折斷并常發(fā)生移位。

根尖周?。?/p>

根尖周膿腫：急性期無骨質(zhì)破壞；慢性期根尖區(qū)低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，范圍較小，骨硬板消失；邊界清楚但邊緣不光滑。

根尖周肉芽腫：根尖、根側(cè)方或根分叉有圓形或卵圓形的密度降低區(qū)，直徑不超過1cm，周界清楚，無致密的骨硬板。

根尖周囊腫：病原牙為中心形狀較規(guī)則、大小不等的圓形或卵圓形低密度透射區(qū)，邊緣清晰銳利，有一薄層致密線條影。

致密性骨炎：患牙根尖區(qū)的骨小梁增粗、增多，骨質(zhì)密度增高，骨髓腔變窄甚至消失。與正常組織無明顯分界。

牙骨質(zhì)增生：增生的牙骨質(zhì)沿牙根不斷沉積，使患牙的牙根變粗大，也可見根尖呈球形增生。

牙骨質(zhì)結構不良（三期病變）：

早期病變：X線片低密度透射區(qū)，多數(shù)為小圓形或類圓形，邊緣不整齊，骨硬板及牙周膜間隙消失。

第二期：X線病變區(qū)有高密度的點狀或小片狀鈣化影。

第三期：X線表現(xiàn)為根尖區(qū)呈團狀、體積增大的鈣化影像。

2.牙周病

常用影像學檢查方法包括根尖片、（牙合）翼片和曲面體層片。根尖片分角線技術拍攝的根尖片所顯示的牙槽骨吸收會有不同程度的失真，造成測量骨缺失量不夠準確，尤其是不易辨別頰、舌側(cè)牙槽骨高度。根尖片平行投照技術顯示牙槽骨吸收的情況明顯優(yōu)于分角線投照，但這種技術要求使用持片器和定位投照裝置。（牙合）翼片能較真實反映牙槽骨吸收程度和類型，適用于牙周炎的早期，不能顯示整個牙根及根尖周骨質(zhì)情況。曲面體層片可在一張X線片上觀察上下頜牙及牙周組織情況，了解牙槽骨吸收類型和程度，且能對比觀察。曲面體層片投照方便快捷，患者所接受的照射劑量小于全口根尖片的照射量。但是曲面體層片對細微結構的顯示較根尖片差；因投照時與頸椎重疊造成前牙區(qū)影像不清、放大或縮?。挥袝r體層域與牙槽骨厚度不完全吻合，顯示牙槽骨吸收情況與臨床不符。因此曲面體層片不能取代根尖片檢查。

X線表現(xiàn)

牙槽骨吸收，牙槽嵴頂及骨硬板模糊、消失，牙槽嵴高度降低。

①水平型吸收

②垂直型吸收

③混合型吸收

牙槽骨吸收程度：輕度、中度和重度

3.頜骨骨髓炎

牙源性中央性頜骨骨髓炎

骨質(zhì)破壞期：早期骨小梁破壞而導致的輕微骨密度減低。隨病變進展，以病原牙為中心的單發(fā)或多發(fā)密度減低區(qū)，大小不等，邊界模糊不清。

病變局限期：骨質(zhì)破壞區(qū)和硬化區(qū)同時存在。骨破壞區(qū)中可有死骨形成?？捎泄悄し磻?，表現(xiàn)為密質(zhì)骨外的高密度線條狀影像。

修復期：骨小梁變粗、數(shù)目增多，排列與正常骨紋理不同，呈較致密影像。死骨脫落導致骨缺損，病理性骨折錯位愈合導致頜骨畸形。

牙源性邊緣性頜骨骨髓炎：骨密度增高，其中可見局限性骨質(zhì)破壞灶?？梢娒苜|(zhì)骨外有骨質(zhì)增生，增生的骨質(zhì)邊緣較整齊，升支外側(cè)密質(zhì)骨無明顯破壞。

嬰幼兒頜骨骨髓炎（非牙源性化膿性炎癥）：早期X線無異常，晚期病變頜骨廣泛破壞，表現(xiàn)為不規(guī)則骨質(zhì)破壞、死骨形成，并有牙齒移位、缺失。

Garré骨髓炎：骨膜成骨，不形成膿腫，無骨壞死發(fā)生。

病因：根尖周感染，也可來自冠周炎或牙濾泡。

頜骨放射性骨壞死：

頜骨：早期骨質(zhì)呈彌漫性疏松，進而有不規(guī)則破壞，呈斑點狀、蟲蝕狀、網(wǎng)格狀改變，病變邊界多不清楚。

牙及牙周：放射性齲較多見，好發(fā)于牙頸部，常進展較快而形成猖獗齲。

牙源性上頜竇炎：華特位片顯示患側(cè)上頜竇密度彌漫性增高或氣腔明顯縮小，周圍可見肥厚的黏膜影像。

雙膦酸鹽相關頜骨壞死：雙膦酸鹽治療重要并發(fā)癥，影像學無特異性。

牙周膜間隙增寬、骨硬板和下頜管壁增厚、局部骨硬化、拔牙窩愈合不良以及密質(zhì)骨沉積導致的頜骨膨隆。

4.頜面骨骨折

骨折的基本X線表現(xiàn)

①骨折線

②異常致密線

③骨小梁扭曲紊亂

④游離碎骨片

⑤壓縮變形

⑥骨縫分離

骨折的愈合：1～2個月后，臨床上已有明顯愈合，3～6個月后,可見骨性愈合X線征象。

牙槽突骨折：根尖片和（牙合）片最為常用，不規(guī)則、不整齊的低密度線條狀影像，呈橫形、斜形或縱形

下頜骨骨折：X線檢查可選擇曲面體層片、下頜骨側(cè)斜位片、下頜開口后前位片等，亦可選擇CT檢查。下頜骨骨折好發(fā)部位是頦部、頦孔區(qū)、下頜角及髁突。頦部骨折可伴一側(cè)或雙側(cè)髁突的間接骨折。頦孔區(qū)骨折長骨折段受雙側(cè)降頜肌群牽引向下內(nèi)移位，短骨折段受升頜肌群牽引向上前方并稍偏內(nèi)側(cè)移位，前牙可顯示開（牙合）。下頜角骨折多發(fā)生在第三磨牙的遠中側(cè)，骨折線位于一側(cè)下頜角時，骨折段可不發(fā)生移位。髁突骨折多發(fā)生在髁頸部，下頜開口后前位有助于髁突骨折的診斷。

上頜骨骨折

1）骨折線LeFort分型

LeFortⅠ型骨折

梨狀孔水平、牙槽突上方、上頜翼突縫

LeFortⅡ型骨折

鼻額縫、鼻梁、內(nèi)側(cè)壁、眶底、顴上頜縫、翼突

LeFortⅢ型骨折

鼻額縫、鼻梁、眶部、顴額縫、翼突

顴骨、顴弓骨折：華特位片是顴骨骨折首選X線檢查方法，顴弓骨折可用顴弓位片顯示。顴骨骨折常在骨縫處裂開，可呈嵌入性或粉碎性骨折，多伴有上頜竇外側(cè)壁骨折。顴弓骨折以顴弓中段多見，如為三線骨折，則在骨折線處呈M形。

5.顳下頜關節(jié)病變

顳下頜關節(jié)紊亂?。宏P節(jié)間隙改變常用許勒位片、關節(jié)側(cè)位體層片或錐形束CT片。髁突運動度改變常用雙關節(jié)許勒位閉口及開口位片。兩側(cè)關節(jié)形態(tài)發(fā)育不對稱常用關節(jié)結節(jié)高度、斜度、關節(jié)窩深度、寬度及髁突大小及形態(tài)。關節(jié)盤及其他軟組織改變常用關節(jié)造影及磁共振。

顳下頜關節(jié)強直：

纖維性強直：關節(jié)間隙模糊不清密度增高，關節(jié)骨性結構可有不同程度破壞。

骨性強直：關節(jié)正常骨結構形態(tài)完全消失，由一個致密的團塊所代替。T形骨性融合。

顳下頜關節(jié)脫位（許勒位片）：髁突脫出至關節(jié)結節(jié)的前上方

6.頜骨囊腫

殘余囊腫：在拔牙后的牙槽窩下方頜骨內(nèi)出現(xiàn)圓形囊性密度減低影像。

含牙囊腫：類圓形透射影，邊緣光滑，囊腔內(nèi)可含有發(fā)育不同階段的牙，牙冠朝向囊腔，囊壁通常連于牙冠與牙根交界處。

面裂囊腫

鼻腭管囊腫：上頜左右中切牙牙根之間或后方，多呈心形或圓形低密度改變，中切牙牙根可被推移位。

球上頜囊腫：上頜側(cè)切牙和尖牙之間的倒梨形囊狀透射區(qū)

正中囊腫：上頜或下頜中線區(qū)的囊狀低密度影，與牙無關。

7.頜骨骨纖維異常增殖癥

其特征是正常骨組織被纖維骨組織所替代。

X線三大改變：透射性改變（單囊性、多囊性低密度影，可有、可無硬化邊緣）。阻射性改變（“橘皮”樣型、毛玻璃型、硬化型）。透射及阻塞混合（最常見）。

8.頜骨良性腫瘤

成釉細胞瘤

共同表現(xiàn)：①頜骨膨隆，向唇頰側(cè)為主；②牙根吸收呈鋸齒狀；③腫瘤侵入牙槽側(cè)，造成牙根之間的牙槽骨浸潤及骨硬板消失；④腫瘤邊緣可有增生硬化；⑤瘤內(nèi)罕見鈣化；⑥瘤內(nèi)可含牙。

多房型：分房大小相差懸殊，分隔清晰銳利。

單房型：呈單房狀密度減低影像，邊緣呈分葉狀，有切跡。

蜂窩型：基本相同的小分房，房隔厚且粗糙不規(guī)則，邊緣清晰。

局部惡性征型：牙槽側(cè)密質(zhì)骨消失。

牙源性角化囊性瘤

①有單囊和多囊，單囊多見：多囊者囊腔大小相差不明顯；②沿頜骨長軸生長，膨脹不明顯；③牙根吸收少見，多呈斜面狀；④病變內(nèi)可含牙或不含牙。

牙源性腺樣瘤：單囊狀低密度病損，邊緣光滑，囊內(nèi)有未萌出牙，以單尖牙最多見；腫瘤內(nèi)可見粟粒狀的鈣化點。

骨化纖維瘤：高低密度混合表現(xiàn)為主。

牙瘤：分為混合性牙瘤和組合性牙瘤

混合性：頜骨內(nèi)異常高密度團塊狀影像，邊緣光滑，周緣多有條帶狀低密度影圍繞。

組合性：頜骨內(nèi)有許多大小不等、形態(tài)各異的小牙堆積，病變下方常有恒牙阻生。

9.頜骨惡性腫瘤

牙齦癌：軟組織惡性腫瘤，可侵犯頜骨。

X線：牙槽突破壞吸收，下頜牙齦癌繼續(xù)發(fā)展，頜骨呈扇形骨質(zhì)破壞，邊緣可整齊也可凹凸不平；

原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細胞癌：頜骨為全身骨骼內(nèi)唯一能發(fā)生原發(fā)性上皮癌的骨骼。X線：低密度溶骨性破壞，邊緣凹凸不平呈蟲蝕狀，向牙槽側(cè)擴展時可使牙周骨質(zhì)破壞，牙齒浮立于軟組織中。繼續(xù)進展可侵犯密質(zhì)骨，晚期可伴病理性骨折。

骨肉瘤：①骨質(zhì)結構改變：成骨區(qū)骨小梁增生變粗，骨髓腔變窄；溶骨區(qū)骨小梁破壞吸收，排列紊亂；②瘤骨形成：斑片狀和日光放射狀；③骨膜反應：層狀和或袖口狀；④軟組織腫塊形成，彌漫性腫大。

10.唾液腺結石病

下頜下腺：導管前段下頜橫斷（牙合）片；后段和腺體內(nèi)下頜下腺側(cè)位片。

腮腺：導管前段口內(nèi)含片；導管后段：鼓腮后前位片。

陰性結石造影片上：圓形或卵圓形充盈缺損，其遠心端導管擴張。若結石完全阻塞導管，則見導管中斷。

11.唾液腺炎癥

慢性復發(fā)性腮腺炎：主導管無異常改變或表現(xiàn)為輕度擴張；分支導管稀少；末梢導管呈點狀、球狀、腔狀擴張；排空功能遲緩。

慢性阻塞性唾液腺炎：導管系統(tǒng)的擴張不整，首先表現(xiàn)為主導管擴張，或?qū)Ч軘U張與狹窄相交替，呈臘腸狀改變。

12.舍格倫綜合征

腺體形態(tài)正常，排空功能遲緩；唾液腺末梢導管擴張；心性萎縮；腫瘤樣改變。

13.CT檢查

適應證：主要用于口腔頜面部腫瘤、炎癥、外傷、唾液腺及顳下頜關節(jié)疾病的檢查和診斷。CT檢查對于發(fā)現(xiàn)顳下窩、翼腭窩、顱底、咽旁間隙、舌根部病變明顯優(yōu)于常規(guī)X線檢查。此外，還可顯示腮腺占位性病變及頸部淋巴結轉(zhuǎn)移。

【進階攻略】本講內(nèi)容頗多，但出題量較少，簡單理解即可。

知識點隨手練

一、A1型選擇題

1.畸形中央尖折斷導致牙髓和根尖感染X線片上牙根典型表現(xiàn)

A.牙根變長

B.根管變細、根尖孔閉鎖

C.根管鈣化

D.牙根較短根尖孔擴大呈喇叭口形

E.正常影像

2.以下哪種病變X線片表現(xiàn)為根尖周圓形低密度透射區(qū)，邊緣有一薄層密質(zhì)白線

A.急性根尖周炎

B.慢性根尖膿腫

C.根尖肉芽腫

D.根尖周囊腫

E.牙骨質(zhì)增生

3.X線影像阻射性改變“橘皮”樣型、毛玻璃型及硬化型為

A.骨化纖維瘤

B.Garré骨髓炎

C.成釉細胞瘤

D.頜骨放射性骨壞死

E.Albright綜合征

知識點隨手練參考答案及解析

一、A1型選擇題

1.【答案及解析】D。畸形中央尖多見于下頜前磨牙，尤以第二前磨牙最多見，偶見于上頜前磨牙。常為對稱性發(fā)生，一般均位于（牙合）面中央窩處，呈圓錐形突起，故稱中央尖。此外，一般認為發(fā)生此種畸形是由于牙齒發(fā)育期，牙乳頭組織向造釉器突起，在此基礎上形成釉質(zhì)和牙本質(zhì)。中央尖折斷或被磨損后，臨床上表現(xiàn)為圓形或橢圓形黑環(huán)，中央有淺黃色或褐色的牙本質(zhì)軸；在軸中央有時可見到黑色小點，此點就是髓角。圓錐形中央尖，萌出后不久與對（牙合）牙接觸，即遭折斷，使牙髓感染壞死，影響根尖的繼續(xù)發(fā)育。這種終止發(fā)育的根尖呈喇叭形，但也有一些中央尖逐漸被磨損，修復性牙本質(zhì)逐漸形成，這類牙齒有正常的活力，牙根可繼續(xù)發(fā)育。因此，發(fā)現(xiàn)畸形中央尖時，應根據(jù)不同情況，給予及時和相應的處理。

2.【答案及解析】D。根尖周囊腫：

①無自覺癥狀，叩診可有異樣感。

②囊腫發(fā)展較大時，根尖部相應的組織膨隆，捫有乒乓球感。

③X線檢查:根尖周圓形透射區(qū)（豌豆大至雞蛋大），有阻射的白線圍繞。

④根管治療時根管內(nèi)流出淡黃色清亮囊液，其涂片鏡下見膽固醇結晶。

3.【答案及解析】E。Albright綜合征X線表現(xiàn)可呈多樣化，分為三大類：①透射性改變，又稱囊樣型。X線表現(xiàn)為單囊或多囊性密度減低病變，邊界不很清楚，可有或無硬化邊緣。②阻射性改變，包括“橘皮”樣型、毛玻璃型及硬化型。病變密度高于正常且均勻一致，逐漸移行至正常骨。③透射及阻射混合性改變。除上述X線改變外，骨纖維異常增殖癥尚有明顯的沿頜骨外形膨大的特點。當病變累及牙周組織時，常使牙周骨硬板影像模糊或消失，但牙周膜間隙一般仍均勻存在。

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