首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院進修醫(yī)生申請表：

選送醫(yī)院名稱____________________

選送醫(yī)院級別____________________

選送醫(yī)院地址____________________

郵政編碼________________________

姓名________________________

職稱________________________

傳真號碼________________________

手機號碼________________________

進修形式□專業(yè)進修□參觀學習

進修專業(yè)________________________

進修開始時間____________________

進修期限________________________

注：

1.請認真閱讀北京兒童醫(yī)院網(wǎng)站（http://www.bch.com.cn）“醫(yī)生進修專題”中“進修專業(yè)”的相關(guān)內(nèi)容后，選擇進修專業(yè)。2.醫(yī)師資格證書號碼及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼必填，否則不予錄取。

2.如在申請或進修期間內(nèi)存在提職、晉升、考試、答辯，以及個人健康狀況欠佳、懷孕等特殊情況者，請改期來院進修。

3.如在進修期間刻意隱瞞懷孕情況，我院將聯(lián)系原單位，終止進修并退回。