沙眼(trachoma)是由沙眼衣原體(chlamydia)引起的一種慢性傳染性[1]結(jié)膜角膜炎,是致盲眼病之一。因其在瞼結(jié)膜表面形成粗糙不平的外觀,形似沙粒,故名沙眼。沙眼的英文詞trachoma來源于希臘文trachys,也表示粗糙不平的意思。本病病變過程早期結(jié)膜有浸潤如乳頭、濾泡增生,同時發(fā)生角膜血管翳;晚期由于受累的瞼結(jié)膜發(fā)生瘢痕,以致眼瞼內(nèi)翻畸形,加重角膜的損害,可嚴(yán)重影響視力甚至造成失明。解放前沙眼在我國是致盲的首要原因。解放后在黨和政府關(guān)懷下,對沙眼開展了廣泛的防治,隨著人民生活水平的提高,醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善,現(xiàn)在沙眼的發(fā)病率已大為降低。從北京順義縣及上海、云南、陜西等地進(jìn)行的盲與低視力流行病學(xué)抽樣調(diào)查(1988)結(jié)果中可以看到,上述大部分地區(qū)致盲的主要原因是由白內(nèi)障、青光眼等非感染性疾患所致。但是,云南省的調(diào)查結(jié)果顯示,在云南全省18萬雙眼盲患者中,白內(nèi)障占第1位,約8萬人;沙眼及其合并癥占第2位,約3萬人。所以,沙眼在我國致盲原因中所占的重要地位尚不容忽視。此外,本病在亞非地區(qū)不少發(fā)展中國家仍是致盲的主要原因。
【病因?qū)W】
沙眼的分泌物能傳染此病,早為人們所知。1907年halberstaedter與von prowazek用光學(xué)顯微鏡和giemsa染色,在沙眼結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)包涵體,即上皮細(xì)胞內(nèi)有紅藍(lán)色原體及深藍(lán)色始體顆粒聚集,此包涵體具有基質(zhì)(matrix),頗似外衣包圍,被誤稱為“衣原蟲(chlamydozoa)”此后,相繼有不少研究,但一直未分離出病原。1954年我國湯飛凡與張曉樓合作,在檢查治療大量病人的同時,采取病人眼部分泌物給猴眼接種,并同時將沙眼患者的分泌物接種小白鼠腦內(nèi)試行分離培養(yǎng),但結(jié)果完全陰性。1955年改用雞胚接種,并注意選擇活動性、無并發(fā)癥及未經(jīng)藥物治療的沙眼病例,使用鏈霉素殺滅標(biāo)本中的細(xì)菌,終于在1956年首次分離培養(yǎng)成功。從此在世界上掀起沙眼研究的新熱潮。由于此病原體能通過細(xì)菌濾器,寄生在細(xì)胞內(nèi),并形成包涵體,故當(dāng)時認(rèn)為是一種病毒。又認(rèn)其大小、形態(tài)與一般病毒不同,稱之為非典型或大型病毒。后經(jīng)各國學(xué)者進(jìn)一步研究了它的分子生物學(xué)及代謝機(jī)能等,證明它具有rna和dna及一定的酶,以二分裂的方式繁殖,具有細(xì)胞膜及壁并對抗生素敏感等,這些不符合病毒應(yīng)有的基本性質(zhì)。而與g細(xì)菌有很大程度的相似之處。1971年storz和page提出將這類微生物另立一目,稱衣原體。1974年出版的《bergey細(xì)菌鑒定手冊》接受了這一分類:將其歸入原核細(xì)胞界,薄壁菌門,立克次體綱,衣原體目、衣原體科、衣原體屬、衣原體種,包括沙眼包涵體結(jié)膜炎衣原體種及鸚鵡熱衣原體種。1989年出版的該手冊第10版中,又新加入肺炎衣原體種。沙眼包涵體性結(jié)膜炎衣原體種再分為沙眼、淋巴肉芽腫及鼠肺炎三個生物變種。其中沙眼生物變種從抗株性上又分為a、b、ba、c、d、e、f、g、h、i、j、k等12個免疫型,淋巴肉芽腫生物變種可分為l1、l2及l(fā)3等3個免疫型。
一般來說,地方流行性致盲沙眼大多由a、b、ba及c型所致,有些作用稱這幾型大多由流行性沙眼衣原體組;而d~k型主要引起生殖泌尿系感染;如尿道炎、宮頸炎、附睪炎等,以及包涵體性結(jié)膜炎,故稱眼-生殖泌尿組衣原體。1966年我國的王克乾、張曉樓等采用小鼠毒素保護(hù)試驗,將我國不同地區(qū)10年間分離的46種沙眼衣原體分成ⅰ、ⅱ兩種免疫型,ⅰ型以te-55樣為代表,ⅱ型以te-106樣為代表,兩型比例為2∶1。但ⅰ、ⅱ兩型和上述15種沙眼衣原體免疫型的對應(yīng)關(guān)系一直不能肯定。張力、張曉樓等(1990)用微量免疫熒光試驗(micro immunofluorescence test)對中國華北沙眼流行區(qū)沙眼衣原體免疫型進(jìn)行檢測,結(jié)果表明我國華北地區(qū)沙眼流行以b型為主,c型次之。
沙眼衣原體可感染人的結(jié)膜、角膜上皮細(xì)胞。在其生活周期中有兩個生物相:原體(elementary body)是感染相,大小約0.3μm,具有細(xì)胞壁,可存活于細(xì)胞外;始體(initial body)亦稱網(wǎng)狀體(reticulate body)是繁殖相,體積較大,約0.8μm,無感染性。原體侵入宿主細(xì)胞后,在胞漿內(nèi)發(fā)育轉(zhuǎn)變?yōu)槭俭w,以二分裂方式,形成子代原體。胞漿內(nèi)充滿后則破裂釋放出原體,游離的原體再侵入正常的上皮細(xì)胞,開始新的周期。每一周期約為48小時。
沙眼原發(fā)感染,愈后可不留瘢痕。但在流行地區(qū),衛(wèi)生條件差,常有重復(fù)感染。原發(fā)感染已使結(jié)膜組織對沙眼衣原體致敏,再遇沙眼衣原體時,則引起遲發(fā)超敏反應(yīng)。沙眼在慢性病程中,常有急性發(fā)作,可能就是重復(fù)感染的表現(xiàn)。多次的反復(fù)感染,加重原有的沙眼血管翳及瘢痕形成,甚至瞼板肥厚變形,引起瞼內(nèi)翻倒睫,加重角膜的混濁,損害視力,甚至失明。除重復(fù)感染外,合并其他細(xì)菌性感染,也使病情加重。
【病理改變】
沙眼衣原體僅侵入瞼結(jié)膜及穹隆結(jié)膜上皮細(xì)胞,但引起的病理變化則達(dá)深部組織。首先表層上皮細(xì)胞表現(xiàn)變性脫落,而深層者則增生,隨著病程發(fā)展,上皮細(xì)胞增生很快,使上皮層不再平滑,而形成乳頭。乳頭的實(shí)質(zhì)里有擴(kuò)張的微血管、淋巴管與淋巴細(xì)胞。于此同時結(jié)膜上皮下組織即發(fā)生彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤,同時有限局性聚集,形成濾泡。濾泡中央部有很多淋巴母細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及網(wǎng)織細(xì)胞,其周圍則為大量的小淋巴細(xì)胞。承受病程的進(jìn)展,濾泡發(fā)生變性及坯 煞費(fèi)苦心,繼而結(jié)締組織增生形成瘢痕。瞼板亦有彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤而致肥厚,嚴(yán)重者結(jié)締組織增生,使之變形。角膜血管翳皆自上方角膜緣開始,角膜微血管擴(kuò)張并向角膜中央部分發(fā)展,伴有細(xì)胞浸潤,初位于淺層,繼則向角膜下方及深層發(fā)展。初呈垂簾狀,嚴(yán)重者可侵及全部角膜。