護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試：《答疑周刊》2016年第2期

問題索引：

1.【問題】胎盤早剝和前置胎盤的鑒別診斷？

2.【問題】流產(chǎn)和臨產(chǎn)都會見紅，如何區(qū)分？

3.【問題】心功能分級？

4.【問題】腎血流量增加，血壓如何改變？

5.【問題】產(chǎn)科各徑線解析？

6.【問題】骨盆各徑線的值及各類骨盆的特點(diǎn)？

具體解答:

1.【問題】胎盤早剝和前置胎盤的鑒別診斷

【解答】胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。

臨床特點(diǎn)：妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道出血。根據(jù)胎盤剝離面的大小和出血量多少可分為：

1.輕型：外出血為主，剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀是陰道大量出血，色暗紅，伴輕微腹痛或無腹痛，貧血程度與出血量成正比。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛。

2.重型：以內(nèi)出血和混合性出血為主，剝離面超過胎盤面積的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度子癇前期妊娠期高血壓疾病。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹部疼痛和（或）腰酸、腰背痛，程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)。嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克征象。可無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。若剝離面超過胎盤面積的1/2，胎兒多因缺氧死亡。

前置胎盤：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。

臨床表現(xiàn)及分類：妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周左右者。陰道流血時間的早晚、反復(fù)發(fā)作的次數(shù)、流血量的多少與前置胎盤的類型有關(guān)。按胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系前置胎盤可分為3種類型：

1.完全性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋，又稱中央型前置胎盤。初次出血早，約在妊娠28周，反復(fù)出血次數(shù)頻繁，量較多。

2.部分性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋。出血情況介于完全性前置胎盤和邊緣性前置胎盤之間。

3.邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣不超越子宮頸內(nèi)口。初次出血發(fā)生較晚，多于妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量較少。

病人可出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，還可導(dǎo)致胎兒缺氧、宮內(nèi)窘迫，甚至死亡。前置胎盤常合并胎位異常、胎先露下降受阻；分娩時易出現(xiàn)產(chǎn)后大出血；產(chǎn)后易發(fā)生產(chǎn)褥感染。

2.【問題】流產(chǎn)和臨產(chǎn)都會見紅，如何區(qū)分？

【解答】臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。

凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。發(fā)生于妊娠12周以前者稱早期流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。

胎兒只有足月生產(chǎn)叫臨產(chǎn)，不足28周見紅是流產(chǎn)（胎兒是成活不了的），所以有孕周的不同。

3.【問題】心功能分級

【解答】心力衰竭的嚴(yán)重程度通常采用美國紐約心臟病學(xué)會的心功能分級方法。

Ⅰ級：心臟病患者日常活動不受限制，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。

Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀。

Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限制，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動后加重。

4.【問題】腎血流量增加，血壓如何改變？

【解答】腎血流量減低，可見于：

慢性腎功能不全或慢性腎盂腎炎晚期，由于腎血管受損而致腎血流量減低。

高血壓病早期，由于血管痙攣，腎動脈硬化時有效血管床減少。

休克、心功能不全時，腎血流量可呈一過性明顯降低。

腎血流量升高，可見于：

急性腎小球腎炎早期，由于充血，腎血流量可呈正?；蛏?。

代謝性疾病如肢端肥大癥、巨人癥腎血流量可升高。

腎血流量在動脈血壓一定的變動范圍內(nèi)（80～180mmhg）能保持恒定的現(xiàn)象稱為腎血流量的自身調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)方式不僅使腎血流量保持相對恒定，而且使GFR（腎小球率過濾）保持相對恒定，可防止腎的水鈉排泄因血壓波動而出現(xiàn)大幅波動。腎動脈灌注壓超出80～180mmhg的范圍時，腎血流量將隨灌注壓的改變而發(fā)生相應(yīng)的變化。

當(dāng)腎血管的灌注壓升高時，腎入球小動脈血管平滑肌因壓力升高而受到的牽張刺激加大，使平滑肌的緊張性加強(qiáng)，阻力加大，反之當(dāng)腎入球小動脈血管平滑肌因壓力降低而受到的牽張刺激減小，使平滑肌的緊張性減弱，阻力減小。但是在腎動脈血壓低于80mmhg時，平滑肌舒張達(dá)到極限，當(dāng)血壓高于180mmhg時，平滑肌收縮達(dá)到極限。

5.【問題】產(chǎn)科各徑線解析

【解答】髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩側(cè)髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。

髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩側(cè)髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。

以上兩徑線可間接推測骨盆入口橫徑的長度。

骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第五腰椎棘突下凹陷處（相當(dāng)于腰骶部米氏菱形窩的上角）至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值18～20cm。此徑線可間接推測骨盆入口前后徑長短，是骨盆外測量中最重要的徑線。

骶恥內(nèi)徑：也稱對角徑。正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為真結(jié)合徑值，正常值為11cm。如觸不到骶岬，說明此徑線＞12.5cm。

6.【問題】骨盆各徑線的值及各類骨盆的特點(diǎn)

【解答】髂棘間徑正常值為23～26cm；髂嵴間徑正常值為25～28cm；骶恥外徑正常值18～20cm；出口橫徑正常值為8.5～9.5cm。平均值9cm；骶恥內(nèi)徑也稱對角徑，正常值為12.5～13cm。

扁平骨盆的特點(diǎn)是骨盆入口平面呈橫扁圓形，骶恥外徑小于18cm，前后徑小于10cm，對角徑小于11.5cm。

漏斗骨盆的特點(diǎn)是骨盆入口平面各徑線正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，狀似漏斗；中骨盆及出門平面明顯狹窄，坐骨棘間徑小于10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑小于8cm，恥骨弓角度小于90°，坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和小于15cm。

均小骨盆外形屬女性骨盆，但骨盆每個平面的徑線均小于正常值2cm或更多。

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