護士執(zhí)業(yè)資格考試：《答疑周刊》2016年第1期

問題索引：

1.【問題】ERCP檢查后應特別注意監(jiān)測？

2.【問題】股骨頸骨折病人情緒緊張情況下疼痛，首先應解決的護理問題是？

3.【問題】什么是二聯(lián)律，三聯(lián)律，成對三聯(lián)律？

4.【問題】等滲性、低滲性脫水是按照什么區(qū)分的？

5.【問題】腸梗阻病人最先應確認梗阻的哪種問題？

具體解答:

1.【問題】ERCP檢查后應特別注意監(jiān)測？

A.肝功能

B.腎功能

C.凝血酶原時間

D.凝血因子

E.血、尿淀粉酶

【正確答案】E

【答案解析】ERCP是在纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導管插入膽管或胰管內(nèi)進行造影的方法。檢查過程可致局部損傷或水腫等而誘發(fā)急性胰腺炎，故造影后應監(jiān)測血、尿淀粉酶值的變化。

2.【問題】陸先生，72歲，因右下肢股骨頸骨折入院，給予患肢持續(xù)牽引復位。病人情緒緊張，主訴患肢疼痛，評估病人后，護士應首先解決的健康問題是

A.軀體移動障礙

B.焦慮

C.生活自理缺陷

D.疼痛

E.有皮膚完整性受損的危險

【正確答案】B

【答案解析】A、B、C、D、E都是患者存在的護理問題，但目前最主要的問題是焦慮和疼痛，患者精神緊張會影響他對疼痛的感知，強化疼痛的感覺，因此應首先解決患者的焦慮問題，使患者情緒穩(wěn)定下來，疼痛也能在一定程度上得到緩解。

3.【問題】什么是二聯(lián)律，三聯(lián)律，成對三聯(lián)律？

二聯(lián)律是每一個竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮；

三聯(lián)律是每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個期前收縮。

連續(xù)發(fā)生兩個三聯(lián)律即為成對三聯(lián)對。

二聯(lián)律因其引發(fā)心律產(chǎn)生異常的起搏點位置不同，分為房性、室性與結(jié)性三種。心臟內(nèi)部上面的兩個空腔引發(fā)的心律異常，因起搏點在心房部位，稱房性二聯(lián)律或房性早搏二聯(lián)律、房性前期收縮二聯(lián)律、房性期外收縮二聯(lián)律，簡稱“房早”。心臟內(nèi)部下面的兩個空腔引發(fā)的心律異常，因起搏點在心室之中，稱室性二聯(lián)律或室性早搏二聯(lián)律、室性前期收縮二聯(lián)律、室性期外收縮二聯(lián)律，簡稱“室早”。心臟內(nèi)部上下空腔之間即心房與心室結(jié)合部成為引發(fā)心律異常的起搏點時，稱結(jié)性二聯(lián)律。

在規(guī)整心跳的基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，為期前收縮，其后有一個較長的間歇。頻發(fā)性期前收縮可有規(guī)律地出現(xiàn)，如果每次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱為二聯(lián)律；每二次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱為三聯(lián)律。精神刺激、過度疲勞、過量飲酒或濃茶，以及某些藥物等可誘發(fā)期前收縮。各種器質(zhì)性心臟病或直接刺激心臟，也可引起期前收縮。

室性早搏的臨床表現(xiàn)有胸悶、氣短、心跳間歇感、心悸，每分鐘發(fā)生室早5次以下，病人尚能耐受，超過5次以上，癥狀加重，而且還出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、心絞痛、血壓低等心臟供血不足的表現(xiàn)。當室早頻繁出現(xiàn)，甚至兩個一對，三個一對地出現(xiàn)，稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律。

4.【問題】顱內(nèi)壓增高患者的護理要點？

（―）一般護理

病人床頭抬高15°～30°的斜坡位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫?；杳圆∪巳?cè)臥位，便于呼吸道分泌物排出。保持呼吸道通暢，持續(xù)或間斷吸氧。不能進食者，成人每天靜脈輸液量在1500～2000ml，其中等滲鹽水不超過500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且應控制輸液速度，防止短時間內(nèi)輸入大量液體，加重腦水腫。神志清醒者給予普通飲食，但要限制鈉鹽輸入量。

加強生活護理，適當保護病人，避免意外損傷?；杳栽陝硬话舱咔屑蓮娭萍s束，以免病人掙扎導致顱內(nèi)壓增高。

（二）病情觀察

觀察意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。意識反映了大腦皮質(zhì)和腦干的功能狀態(tài)，是分析病情進展的重要指標；急性顱內(nèi)壓增高早期病人的生命體征常有“二慢一高”現(xiàn)象；瞳孔的觀察對判斷病變部位具有重要的意義，顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)病側(cè)瞳孔先小后大，對光反應遲鈍或消失，提示發(fā)生小腦幕切跡疝的發(fā)生；小腦幕切跡疝壓迫患側(cè)大腦腳，出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性。

（三）防止顱內(nèi)壓驟然升高

1.臥床休息保持病室安靜，清醒病人不要用力坐起或提重物。穩(wěn)定病人情緒，避免情緒激烈波動，以免血壓驟升而加重顱內(nèi)壓增高。

2.保持呼吸道通暢當呼吸道梗阻時，病人用力呼吸，致胸腔內(nèi)壓力增高，加重顱內(nèi)壓增高?；杳圆∪嘶蚺盘道щy者，應配合醫(yī)生及早行氣管切開術(shù)。

3.避免胸、腹腔內(nèi)壓力增高當病人咳嗽和用力排便時，胸、腹腔內(nèi)壓力增高，有誘發(fā)腦疝的危險。因此，要預防和及時治療感冒。已發(fā)生便秘者切勿用力屏氣排便，可用緩瀉劑或低壓小量灌腸通便，避免高壓大量灌腸。

（四）用藥的護理

1.應用脫水劑最常用20%甘露醇250ml，在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，每日2～4次。若同時使用利尿劑，降低顱壓效果更好。停止使用脫水劑時，應逐漸減量或延長給藥間隔，以防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。

2.應用腎上腺皮質(zhì)激素主要通過改善血腦屏障通透性，預防和治療腦水腫，并能減少腦脊液生成，使顱內(nèi)壓下降。常用地塞米松5～10mg，每日1～2次靜脈注射；在治療中應注意防止感染和應激性潰瘍。

5.【問題】等滲性、低滲性脫水是按照什么區(qū)分的？

由于水和電解質(zhì)丟失的比例不同而導致不同性質(zhì)的脫水，以等滲性、低滲性脫水多見。

低滲性 等滲性 高滲性

血鈉（mmol/L） ＜130 130～150 ＞150

患者，男性，31歲。有胃潰瘍穿孔修補手術(shù)史，3天前出現(xiàn)腹痛、腹脹伴嘔吐、肛門停止排便排氣，經(jīng)檢查診斷為腸梗阻，現(xiàn)最重要的是應了解

A.梗阻的原因

B.梗阻的部位

C.梗阻的程度

D.梗阻的發(fā)生速度

E.梗阻是否絞窄

【正確答案】E

【答案解析】腸梗阻患者可發(fā)生絞窄。絞窄性腸梗阻如不及時解除、將迅速導致腸壁壞死、穿孔、進而造成嚴重的腹腔感染，全身中毒、可發(fā)生中毒性休克，死亡率相當高。故此時需要重點了解患者此時是否發(fā)生絞窄。

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