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    護士執(zhí)業(yè)資格考試:《答疑周刊》2015年第9期

    2015-01-21 13:59 來源:
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    護士執(zhí)業(yè)資格考試:《答疑周刊》2015年第9期

    問題索引:

    1.【問題】壓瘡原因、臨床分級和護理怎么區(qū)分?

    2.【問題】硬膜下,硬膜外血腫如何區(qū)分?

    3.【問題】腸套疊要使用什么方法治療?

    4.【問題】消化性潰瘍大出血病人護理中,為什么是用冰鹽水洗胃呢?

    5.【問題】首先提出護理程序的學(xué)者是誰?

    具體解答:

    1.【問題】壓瘡原因、臨床分級和護理怎么區(qū)分?

    壓瘡發(fā)生的原因

    1.力學(xué)因素

    (1)壓力:垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素。局部組織持續(xù)受壓,可導(dǎo)致毛細血管血液循環(huán)障礙,造成組織缺氧,引起組織損害,導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。多見于長時間不改變體位者,如長期臥床、長時間坐輪椅的病人。

    (2)摩擦力:病人在床上活動或搬運病人時,皮膚受到床單和衣服表面的逆行阻力摩擦,易損傷皮膚角質(zhì)層。當(dāng)皮膚被擦傷后,再受到汗?jié)n、尿液、糞便等的浸漬時,更易發(fā)生壓瘡。

    (3)剪切力:剪切力是兩層組織相鄰表面間的滑行,產(chǎn)生進行性地相對移動所引起的、由摩擦力和壓力相加而成。剪切力與體位的關(guān)系極為密切,如病人平臥時抬高床頭可使身體下滑,產(chǎn)生剪切力,使皮膚血液循環(huán)障礙,發(fā)生壓瘡。

    2.理化因素刺激皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦、排泄物等理化因素的刺激,如大量汗液、大小便失禁、床單皺褶、床上碎屑等,損害皮膚。

    3.全身營養(yǎng)不良或水腫營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因。全身營養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚組織較薄,抵抗力弱,一旦受壓,缺血、缺氧更為嚴重,易導(dǎo)致皮膚破損。常見于長期發(fā)熱、年老體弱、水腫、癱瘓、昏迷及惡病質(zhì)等病人。

    4.受限制的病人使用石膏繃帶、夾板及牽引時,松緊不適,襯墊不當(dāng),均可致局部組織血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致組織缺血壞死。

    根據(jù)壓瘡的發(fā)展過程及輕重程度不同,可分為三期:

    1.淤血紅潤期為壓瘡初期,受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛,但皮膚表面無破損,為可逆性改變。

    2.炎性浸潤期紅腫部位繼續(xù)受壓,血液循環(huán)仍舊得不到改善,靜脈回流受阻,受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅,皮下產(chǎn)生硬結(jié),表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰,顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面,病人感覺疼痛。

    3.潰瘍期靜脈血液回流嚴重受阻,局部淤血導(dǎo)致血栓形成,組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染,膿液流出,潰瘍形成,病人感覺疼痛加重;重者壞死組織發(fā)黑,膿性分泌物增多,有臭味。感染可向周圍及深部擴展,常達骨骼,甚至造成敗血癥。

    壓瘡護理

    1.淤血紅潤期護理要點:此期應(yīng)及時去除病因,積極采取各種措施,防止局部繼續(xù)受壓,增加翻身次數(shù),避免摩擦、潮濕等刺激,保持局部清潔、干燥,促進局部血液循環(huán),改善全身營養(yǎng)狀況。

    2.炎性浸潤期護理要點:保護皮膚,避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外,對未破的小水皰可用無菌紗布包扎,并減少摩擦,預(yù)防感染,促進其自行吸收;大水皰應(yīng)先消毒局部皮膚,再用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體(不可剪去表皮),表面涂以消毒液,并用無菌敷料包扎。如水皰已破潰,應(yīng)消毒創(chuàng)面及其周圍皮膚,再用無菌敷料包扎。

    3.潰瘍期護理要點:此時應(yīng)解除壓迫,清潔創(chuàng)面,祛腐生新,促其愈合。根據(jù)傷口情況,按外科換藥法給予相應(yīng)處理。常用生理鹽水、3%過氧化氫等溶液沖洗創(chuàng)面,去除壞死組織,再外敷抗生素(根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選用),并用無菌敷料包扎。同時也可輔以物理療法,如紅外線燈照射、雞蛋內(nèi)膜覆蓋、白糖覆蓋、局部氧療等,以促進創(chuàng)面愈合。對大面積、深達骨質(zhì)的壓瘡,如上述治療不理想時,可采用外科治療,如手術(shù)修刮引流、清除壞死組織、植皮修補缺損組織等,加速壓瘡愈合,縮短病程,減輕痛苦,提高治愈率。

    2.【問題】硬膜下,硬膜外血腫如何區(qū)分?

    硬腦膜下血腫指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,具有包膜的血腫。是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害,出血來源多為腦皮質(zhì)的血管撕裂,可伴有腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫。慢性硬腦膜下血腫系屬頭傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀,好發(fā)于小兒及老年人,頭傷輕微,起病隱襲,臨床表現(xiàn)無明顯特征,容易誤診。從受傷到發(fā)病的時間,一般在1~3個月。根據(jù)其受傷后出現(xiàn)臨床癥狀和體征的時間不同分為急性、亞急性和慢性三種類型,頭部受傷后3天以內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為急性硬腦膜下血腫;3天至3周出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為亞急性硬腦膜下血腫;3周以上出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為慢性硬腦膜下血腫。

    硬腦膜外血腫是指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間的血腫。因頭部遭受外力直接打擊,產(chǎn)生顱骨骨折或顱骨局部變形而造成血管損傷出血所致。典型的臨床表現(xiàn)為頭傷后發(fā)生短暫昏迷,醒后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀再次發(fā)生昏迷,并有腦疝表現(xiàn)。其發(fā)生率在閉合性顱腦損傷中占2~3%,在顱內(nèi)血腫中占25~30%,大多數(shù)為急性者和單發(fā)性血腫。硬腦膜外血腫是顱腦損傷中最為嚴重的繼發(fā)性病變之一,治療效果與及時診治密切相關(guān)。

    3.【問題】腸套疊要使用什么方法治療?

    腸套疊治療原則是解除腸道梗阻和矯正全身生理紊亂。根據(jù)梗阻情況可采取非手術(shù)治療或手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法包括:禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、防治感染和中毒。常用手術(shù)治療方法包括:粘連松解術(shù)、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、短路手術(shù)、腸造口術(shù)等。

    4.【問題】消化性潰瘍大出血病人護理中,為什么是用冰鹽水洗胃呢?

    冰鹽水洗胃:可使胃黏膜血管收縮,胃部血流量減少,門脈壓力降低,利于血塊排出,利于胃壁肌肉收縮而止血。排出血塊后,局部止血藥可直接作用于創(chuàng)面,增加止血藥的效果。負壓引流使酸性分泌物及時引流,減少對胃黏膜的刺激,有利于止血。

    5.【問題】首先提出護理程序的學(xué)者是誰?

    1955年,美國護理學(xué)利迪婭•赫爾首先提出了護理程序一詞。

    1965年威登貝克等3名護理學(xué)者提出護理程序的三步驟模式。

    至1967年,尤拉和沃爾什提出護理程序為四個步驟,即評估、計劃、實施、評價。

    1973年美國護士學(xué)會成立了“全國護理診斷分類小組”,護理程序發(fā)展為目前的五個步驟即評估、診斷、計劃、實施、評價。

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