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    對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的治療方式有哪些?

    2020-07-08 11:09 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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    “ 對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的治療方式有哪些?”是2020年 考試會(huì)涉及的重要內(nèi)容,為了幫助各位考生了解,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為大家分享如下:

    DIC的病情嚴(yán)重,病勢(shì)兇險(xiǎn),發(fā)展迅速,必須積極搶救,否則病情即可發(fā)展為不可逆性。原發(fā)病與DIC兩者互為因果,治療中必須同時(shí)兼顧,嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果的變化。

    (一)消除病因及原發(fā)病的治療治療原發(fā)病是治療DIC的根本措施,控制原發(fā)病的不利因素也有重要意義,例如積極控制感染、清除子宮內(nèi)死胎、以及抗腫瘤治療等。其他如補(bǔ)充血容量、防治休克、改善缺氧及糾正水、電解質(zhì)紊亂等,也有積極作用。輸血時(shí)更應(yīng)預(yù)防溶血反應(yīng)。在去除病因后,病情可迅速緩解,消除DIC的誘因也有利于防止DIC的發(fā)生和發(fā)展。

    (二)肝素治療肝素和血液中的抗凝血酶Ⅲ (ATⅢ)形成復(fù)合體,加強(qiáng)ATⅢ對(duì)凝血酶及活性凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa及Ⅻa的滅活,發(fā)生抗凝作用。故在肝素治療時(shí),必須考慮到血中的ATⅢ水平。如ATⅢ水平過低時(shí),即使給予大量肝素也不易見效。近年來發(fā)現(xiàn)肝素也有促進(jìn)纖溶和阻礙血小板聚集的作用。關(guān)于肝素應(yīng)用的指征包括:①DIC診斷明確,包括原發(fā)病或病因不能控制或去除時(shí),在后者作為DIC的對(duì)癥治療;②如已證實(shí)發(fā)生DIC而準(zhǔn)備去除病因時(shí),為防止術(shù)中或術(shù)后促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)而加重DIC,也可短期適當(dāng)使用;③當(dāng)準(zhǔn)備應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制劑或補(bǔ)充凝血物質(zhì)時(shí),如有促凝物質(zhì)已在血液中發(fā)揮作用,也應(yīng)先用肝素,后給纖溶抑制劑、輸血及纖維蛋白原等。對(duì)急性DIC,特別是伴有新鮮創(chuàng)口、創(chuàng)面等病情較復(fù)雜的病例,肝素的應(yīng)用要謹(jǐn)慎,如果使用不當(dāng),有加重出血的危險(xiǎn);對(duì)慢性或亞急性DIC,沒有血管損傷及新鮮創(chuàng)面,使用比較安全。對(duì)疑似DIC的病人,例如有DIC的傾向而3P試驗(yàn)或其他化驗(yàn)檢查陰性,或3P試驗(yàn)陽性而無臨床出血癥狀者,可暫不用肝素,待檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)明確支持DIC時(shí),即用肝素治療。目前對(duì)肝素應(yīng)用的指征,看法尚無統(tǒng)一,但大多數(shù)人認(rèn)為,凡診斷明確并有用藥指征的,應(yīng)爭(zhēng)取早用。據(jù)上海瑞金醫(yī)院1986年組47例DIC用肝素治療的病例報(bào)道中,產(chǎn)科意外的治愈率高達(dá)72.2%,感染性疾病為42.2%。除上述疾病外,大多數(shù)DIC病例用肝素治療并無幫助,有時(shí)甚至有害。肝素治療失敗的因素包括:①用藥指征不當(dāng),尤其是診斷不甚明確;②用藥時(shí)間過晚,病情已成為不可逆性;③體內(nèi)的ATⅢ耗竭,使肝素不能發(fā)揮正常的作用;④劑量掌握不當(dāng);⑤酸中毒未糾正,使肝素喪失活性。

    有下列情況時(shí),應(yīng)用肝素要特別謹(jǐn)慎,以免加重出血:①在DIC后期,病理變化已轉(zhuǎn)為以纖維蛋白溶解為主而出血主要涉及纖溶及大量FDP的關(guān)系,而不是凝血因子的消耗;②手術(shù)創(chuàng)口尚未愈合;③原有嚴(yán)重出血如肺結(jié)核咯血、潰瘍病出血或腦溢血等;④有明顯肝腎功能不良者;⑤原有造血功能障礙和血小板減少者。

    肝素的劑量及用法:一般采用中等劑量,每4——6小時(shí)靜脈注射50mg或連續(xù)靜脈滴注(每小時(shí)滴10mg左右)。24小時(shí)用量為200——300mg(每100mg=12500u),每次靜注前需測(cè)凝血時(shí)間(試管法),使控制在20-30分鐘之間,適當(dāng)調(diào)整肝素劑量,一直用至DIC檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。最近有主張肝素用量不宜太大,日本多用80——120mg/d,對(duì)仍不能控制者,可能由于ATⅢ減少,要給輸血及血漿以提高AT-Ⅲ的水平,才能奏效。關(guān)于肝素小劑量治療方面,有人提出用肝素5000ul次,每日皮下注射2——3次。也可靜脈給藥。用小劑量肝素后,血中濃度在15-60分鐘后開始上升,1——5小時(shí)達(dá)高峰,7小時(shí)后逐漸消失,個(gè)體間可有差異。小劑量肝素治療的優(yōu)點(diǎn)是無出血并發(fā)癥,不需要實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)。有人提出對(duì)預(yù)防血栓采用超低劑量也可有效,每公斤小時(shí)皮下注射1單位。對(duì)肝素治療有效者,一般在凝血缺陷糾正后,臨床情況好轉(zhuǎn),如血壓穩(wěn)定,紫紺消失,方可停藥。如果凝血時(shí)間延長(zhǎng)超出30分鐘,出血加重,說明為肝素過量,應(yīng)即停藥,并靜脈輸入硫酸魚精蛋白中和,其用量相當(dāng)于最后一次肝素用量或?yàn)槠?/2量,每8——12小時(shí)1次,1-2次后即可糾正。停藥后要隨訪凝血時(shí)間連續(xù)3——5天,了解有無復(fù)發(fā)情況。急性DIC經(jīng)用肝素有效者,凝血酶原時(shí)間可在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常,纖維蛋白原等在1-3天內(nèi)上升,血小板上升較慢,約需7天左右。

    (三)抗血小板凝集藥物常用者為潘生丁,400——600mg/d,分3次口服,或?qū)?00——200mg置于100ml葡萄糖液體中靜脈滴注,每4-6小時(shí)重復(fù)1次。阿司匹林1.2——1.5g/d,分3次口服。兩者合用則需減少劑量。適用于輕型DIC或高度懷疑DIC而未能肯定診斷者。低分子右旋糖酐降低血液粘滯度,抑制血小板聚集,一般用量為500——1000ml靜脈滴注,主要用于早期DIC,診斷尚未完全肯定者,也可與潘生丁合用。

    (四)AT-Ⅲ濃縮劑及合成抗凝血酶劑的應(yīng)用實(shí)驗(yàn)證明,AT-Ⅲ下降到一定水平時(shí),即使增加肝素量也不能提高其抗凝作用,有人認(rèn)為AT-Ⅲ水平低至正常的50%時(shí),就應(yīng)補(bǔ)充AT-Ⅲ。日本有人在靜滴肝素10000u/d,同時(shí)靜脈滴注AT-Ⅲ1500u/d,相當(dāng)于血漿1500ml的含量。

    日本最近合成抗凝血制劑,其作用與AT-Ⅲ無關(guān)。對(duì)DIC有明顯的療效,而且副作用少。

    (五)補(bǔ)充血小板及凝血因子在未用肝素前輸血或給纖維蛋白原時(shí),可為微血栓提供凝血的基質(zhì),促進(jìn)DIC的發(fā)展。但如凝血因子過低時(shí),應(yīng)用肝素可加重出血。應(yīng)當(dāng)輸血(最好鮮血)或補(bǔ)充纖維蛋白原,后者每克制劑可提高血漿纖維蛋白原25mg/dl,纖維蛋白原濃度超過100mg/dl時(shí)才有止血作用。

    (六)抗纖溶藥物的應(yīng)用在DIC早期,纖溶本身是一種生理性的保護(hù)機(jī)制,故一般不主張應(yīng)用抗纖溶藥物。早期使用反使病情惡化可能。但在DIC后期繼發(fā)性纖溶成為出血的主要矛盾時(shí),則可適當(dāng)應(yīng)用抗纖溶藥物。這類藥物應(yīng)在足量肝素治療下應(yīng)用。只有當(dāng)已無凝血消耗而主要為繼發(fā)性纖溶繼續(xù)進(jìn)行時(shí),方可單獨(dú)應(yīng)用抗纖溶藥物。常用的藥物包括6氨基己酸(6EACA)2-6g/d,靜脈滴注,抗纖溶芳酸(對(duì)羧基節(jié)胺,簡(jiǎn)稱PAMBA)200——400mg/d,或止血環(huán)酸(AMCHA)200——500mg/d,用葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈滴注或注射。有人主張血中有大量纖溶酶時(shí)可采用抑肽酶,試用劑量為8——10萬u,靜脈注射,好轉(zhuǎn)后減量,每2小時(shí)用1萬u。

    (七)中醫(yī)中藥常用的為活血化瘀的中藥藥物如復(fù)方丹參、肝芎嗪、參附注射液及刺參酸性粘多糖等,對(duì)治療DIC中有一定療效。

    (八)其他國(guó)內(nèi)在治療DIC并發(fā)休克的病例中,有人報(bào)道用山莨菪堿,東莨菪堿或酚芐明能解除血管痙攣。低分子右旋糖酐對(duì)疏通血脈有良好療效。也有人提出用尿激酶、換血、血漿去除術(shù)、血液透析等各種不同療法,但療效尚難肯定,有待進(jìn)一步研究。

    以上關(guān)于“對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的治療方式有哪些? ”的知識(shí)由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理,更多醫(yī)考新聞?wù)摺淇几韶浾?qǐng)關(guān)注醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)護(hù)士資格考試欄目。最后祝各位考生順利通過考試,加油!

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