概述

　　膀胱是貯存、排泄尿液的器官。隨著貯存尿液的多少而呈膨起或空虛。在嬰兒兒童時期，膀胱高出于恥骨弓而位于下腹部。在成年男性，膀胱介于恥骨與直腸之間。其下與前列腺部尿道相通，后面為精囊和輸精管壺腹部。膀胱與直腸之間是直腸膀胱陷凹。女性膀胱之后方為子宮，兩者之間是子宮膀胱陷凹。故女性膀胱的位置較男性為靠前和較低，而覆蓋于膀胱后壁的腹膜反折，因與子宮相連，故較男性者為高。臍尿管以下的膀胱壁直接與腹前壁相接觸，其間無腹膜覆蓋。故膀胱空虛時，僅在其上緣為腹膜遮蓋，膀胱的前下方和側(cè)壁下面的部分側(cè)無腹膜遮蓋。當(dāng)膀胱充盈膨脹時，膀胱上升到腹下部，覆蓋于膀胱頂部的腹膜也隨之升高，易遭受損傷。

　　病因
    膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在膀胱充盈時，此時膀胱壁緊張而薄，高出于恥骨聯(lián)合處伸展至下腹部，故易遭受損傷。膀胱排空時位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類：

　　（一）開放性損傷主要見于戰(zhàn)時，由彈片、子彈和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸、陰道損傷，形成腹壁尿瘺、膀胱直腸瘺、膀胱陰道瘺等。一般而論，從臀部、會陰或股部進入的彈片或刺傷所并發(fā)的膀胱損傷多見腹膜外型，經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內(nèi)型。

　?。ǘ╅]合性損傷過度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室）的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當(dāng)骨盆骨折時，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松馳，故易受損傷。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時，膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時即可發(fā)生，稱之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。

　?。ㄈ┽t(yī)源性損傷見于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內(nèi)B超檢查，經(jīng)尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經(jīng)尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔手術(shù)，甚至腹股溝疝（膀胱滑疝）修補時也可發(fā)生。主要原因是操作不當(dāng)，而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機會。

　　病理改變
    一、挫傷輕度的膀胱挫傷僅局限于膀胱的粘膜和肌層，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血腫，無尿外滲，可發(fā)生血尿。

　　二、膀胱破裂1．腹膜外型膀胱破裂膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。損傷部位多見于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多數(shù)伴有骨盆骨折。

　　2．腹膜內(nèi)型膀胱破裂膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其損傷部位多見于膀胱的后壁和頂部。

　　3、自發(fā)性破裂有病變的膀胱如膀胱結(jié)核過度膨脹，發(fā)生破裂，稱為自發(fā)性破裂。

　　臨床表現(xiàn)

　　輕度膀胱壁挫傷僅有下腹疼痛，少量終末血尿，并在短期內(nèi)自行消失。膀胱全層破裂時癥狀明顯。腹膜內(nèi)型與腹膜外型的破裂又有其各自特殊的表現(xiàn)。膀胱破裂一般可有下列癥狀：

　?。ㄒ唬?a href="http://thedailypurge.net/jibing/xiuke/" target="_blank" title="休克" class="hotLink">休克為廣泛性的創(chuàng)傷，伴有其它臟器的損傷，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致嚴重失血和休克，膀胱破裂引起尿外滲及腹膜炎，傷勢嚴重，常發(fā)生休克。

　?。ǘ?a href="http://thedailypurge.net/jibing/futong/" target="_blank" title="腹痛" class="hotLink">腹痛腹下部或恥骨疼痛和腹壁強直，伴有骨盆骨折時擠壓骨盆時尤為明顯。血尿外滲于膀胱周圍和恥骨后間隙可導(dǎo)致局部腫脹，一旦繼發(fā)感染發(fā)生蜂窩組織炎和敗血癥則癥狀更為危重。如尿液漏入腹腔可出現(xiàn)腹腔炎的癥狀，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。

　　（三）血尿和排尿障礙病員有尿急或排尿感，但無尿液排出或僅排出少量血性尿液。膀胱破裂后，可因括約肌痙攣、尿道為血塊所堵塞、尿外滲到膀胱周圍或腹腔內(nèi)等情況而無尿液自尿道排出，膀胱全層破裂時導(dǎo)尿僅見少量血性尿液。

　?。ㄋ模┠虔浽陂_放性膀胱損傷，傷口有尿液流出。如與直腸、陰道相通，則可經(jīng)直腸、陰道排出血性尿液。膀胱直腸瘺形成后，排尿時可排出糞便碎片及氣體。反復(fù)發(fā)作則可并發(fā)嚴重尿路感染和形成結(jié)石。

　　（五）晚期癥狀尿液自傷口溢出，或經(jīng)膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺自直腸或陰道排出。膀胱容易縮小，致有尿頻、尿急癥狀。并可有反復(fù)尿路感染癥狀。

　　實驗室及其他檢查

　　一、導(dǎo)尿試驗膀胱損傷時，導(dǎo)尿管可以順利插入膀胱（尿道損傷場不易插入），僅流出少量或無尿流出。導(dǎo)尿時可注入一定量的消毒生理鹽水，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，應(yīng)懷疑有膀胱破裂和尿外滲。

　　二、X線檢查骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否異物；腹部平片可了解有否膈下游離氣體。

　　三、膀胱造影自導(dǎo)尿胳注入15%泛影葡胺300ml，拍攝前后位片，抽出造影劑后再攝片，可發(fā)現(xiàn)造影劑漏至膀胱外，排液后的照片更能顯示膀胱外的造影劑。腹膜內(nèi)膀胱破裂時，則顯示造影劑襯托的腸袢。也可注入空氣造影，若空氣進入腹腔，膈下見到游離氣體，則為腹膜內(nèi)破裂。

　　診斷

　　病人下腹部或骨盆受外來暴力后，出現(xiàn)腹痛、血尿、排尿困難，體檢發(fā)現(xiàn)恥骨上區(qū)壓痛，直腸指檢觸及直腸前壁有飽滿感，提示腹膜外膀胱破裂。全腹劇痛，腹肌緊張、壓痛及反跳痛，并有移動性濁音，提示腹膜內(nèi)膀胱破裂。骨盆骨折引起膀胱及尿道損傷，則兼有后尿道損傷的癥狀和體征。但如伴有其它臟器損傷，膀胱損傷的病象可被其隱蔽。故應(yīng)借助實驗室及影像學(xué)檢查以明確診斷。

　　治療

　　膀胱破裂的處理原則是：①完全的尿流改道；②膀胱周圍及其他尿外滲部位的充分引流；③閉合膀胱壁缺損。

　?。ㄒ唬?a href="http://thedailypurge.net/jibing/xiuke/" target="_blank" title="休克" class="hotLink">休克的處理休克的預(yù)防和治療是最首要的急救措施，也是手術(shù)前必要的準(zhǔn)備，包括輸血、輸液以及興奮劑的應(yīng)用等，迅速使傷員脫離休克狀態(tài)。這種情況尤于伴有骨盆骨折時常有發(fā)生。

　?。ǘ┚o急外科手術(shù)處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無伴發(fā)損傷而定。手術(shù)的主要目標(biāo)為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補和外滲液的徹底引流。若腹腔內(nèi)其它器官也有損傷，應(yīng)同時給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?/P>

　　手術(shù)步驟：恥骨上正中切口，依次切開下層筋膜并分離及牽開腹直肌以顯露膀胱前間隙。腹膜外型和腹膜內(nèi)型的膀胱破裂分別處理如下：

　　1．腹膜外型膀胱破裂在膀胱前間隙可見大量血液和尿外滲。吸盡后顯示膀胱前壁。骨折的恥骨不必細究。如骨折碎片或異物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片，結(jié)扎出血的血管以止血。必要時切開膀胱前壁探查膀胱內(nèi)部，證實破裂部位及大小。去除無生機的組織后，裂口內(nèi)層粘膜必須用可吸收縫線縫合。縫合時應(yīng)注意避免縫扎輸尿管。如病情危重，裂口近膀胱頸部而難以仔細縫合時，勿需勉強修補，作恥骨上膀胱造口術(shù)并徹底引流膀胱前間隙后，裂口可自行愈合。膀胱裂口修復(fù)后，留置保留導(dǎo)尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會陰、直腸甚至股部有尿外滲時，必須徹底切開引流以免繼發(fā)感染。

　　2．腹膜內(nèi)型膀胱破裂切開腹膜，吸盡腹腔內(nèi)的液體，探查膀胱圓頂和后壁以確定裂口，同時可在腹膜反折下切開膀胱前壁并觀察膀胱內(nèi)部。修復(fù)裂口后如無腹腔內(nèi)臟損傷，即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺。并引流膀胱前間隙。

　?。ㄈ┩砥谥委熤饕翘幚戆螂庄?，必須待傷員一般情況好轉(zhuǎn)和局部急性炎癥消退后才可進行。長期膀胱瘺可使膀胱發(fā)生嚴重感染和攣縮，應(yīng)采取相當(dāng)防治措施。手術(shù)主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織，縫合瘺孔并作高位的恥骨上膀胱造瘺術(shù)。結(jié)腸造口應(yīng)在膀胱直腸瘺完全修復(fù)愈合后才關(guān)閉。膀胱直腸瘺與膀胱子宮瘺應(yīng)進行修補，在恥骨上膀胱另造瘺口，并引流膀胱前間隙。

　　（四）并發(fā)癥的處理早期而恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療以及抗生素的應(yīng)用減少了并發(fā)癥的發(fā)生。盆腔血腫宜盡量避免切開，以免發(fā)生大出血并引起感染。若出血不止，用紗布填塞止血，24小時后再取出。出血難以控制時可性選擇性盆腔血管栓塞術(shù)。