【發(fā)病機制】

　?。ㄒ唬┙Y(jié)核菌感染的宿主反應(yīng)及其生物學過程

　　結(jié)核菌入侵宿主體內(nèi)，從感染、發(fā)病到轉(zhuǎn)歸均與多數(shù)細菌性疾病有顯著不同，宿主反應(yīng)具有特殊意義。結(jié)核菌感染引起的宿主反應(yīng)分為4期。

　?、倨鹗计冢喝肭趾粑赖慕Y(jié)核菌被肺泡巨噬細胞吞噬。因菌量、毒力和巨噬細胞非特異性殺菌能力的不同，被吞噬結(jié)核菌的命運各異。若在出現(xiàn)有意義的細菌增殖和宿主細胞反應(yīng)之前結(jié)核菌即被非特異性防御機制清除或殺滅，則不留任何痕跡或感染證據(jù)。如果細菌在肺泡巨噬細胞內(nèi)存活和復制，便擴散至鄰近非活化的肺泡巨噬細胞和形成早期感染灶；

　?、赥細胞反應(yīng)期：由T細胞介導的細胞免疫（CMI）和遲發(fā)性過敏反應(yīng)（DTH）在此期形成，從而對結(jié)核病發(fā)病、演變及轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生決定性影響；

　　③共生期：生活在流行區(qū)的多數(shù)感染者發(fā)展至T細胞反應(yīng)期，僅少數(shù)發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病。大部分感染者結(jié)核菌可以持續(xù)存活，細菌與宿主處于共生狀態(tài)。纖維包裹的壞死灶干酪樣中央部位被認為是結(jié)核桿菌持續(xù)存在的主要場所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使細菌不能增殖。宿主的免疫機制亦是抑制細菌增殖的重要因素，倘若免疫損害便可引起受抑制結(jié)核菌的重新活動和增殖；

　?、芗毎庠鲋澈蛡鞑テ冢汗腆w干酪灶中包含具有生長能力、但不繁殖的結(jié)核菌。干酪灶一旦液化便給細菌增殖提供了理想環(huán)境。即使免疫功能健全的宿主，從液化干酪灶釋放的大量結(jié)核桿菌亦足以突破局部免疫防御機制，引起播散。

　　（二）科赫現(xiàn)象、CMI和DTH

　　用結(jié)核菌注入未受過感染的豚鼠皮下，經(jīng)10-14日后出現(xiàn)注射局部產(chǎn)生腫結(jié)，隨后潰爛，形成深潰瘍，很難愈合，并且進一步發(fā)展為肺門淋巴結(jié)腫大，終因全身播散而死亡。結(jié)素試驗呈陰性反應(yīng)。但對3～6周前受染、結(jié)素反應(yīng)轉(zhuǎn)陽的豚鼠注射同等量的結(jié)核菌，2-3日后局部呈現(xiàn)劇烈反應(yīng)，迅速形成淺表潰瘍，以后較快趨于愈合，無淋巴結(jié)腫大和周身播散，動物亦無死亡。

　　此即科赫（Koch）現(xiàn)象，其解釋是前者為初次感染，機體無DTH，亦無CMI；后者由于事先致敏，出現(xiàn)劇烈的局部反應(yīng)，是DTH的表現(xiàn)，而病灶趨于局限化，則為獲得CMI的證據(jù)?？坪宅F(xiàn)象同臨床上兒童原發(fā)性肺結(jié)核與成人繼發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)的差異是一致的。

　　　　它們在細菌周圍聚集，變?yōu)轭惿掀ぜ毎蚶矢駶h斯細胞，形成特征性結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限化。與CMI相伴的DTH是結(jié)核病免疫反映另一種形式，長期以來認為二者密不可分，只是表現(xiàn)形式不同。近年來大量的研究表明，DTH和CMI是兩種不同的免疫學反應(yīng)，雖然有些過程和現(xiàn)象相似，但兩者本質(zhì)不同。①刺激兩種反應(yīng)的抗原不同，結(jié)核菌核糖體RNA能激發(fā)CMI，但無DTH；結(jié)核蛋白及脂質(zhì)D僅引起DTH，而不產(chǎn)生CMI；②介導兩種反應(yīng)的T細胞亞群不同，DTH是由T町H細胞介導的，而介導CMI的主要是Th細胞，Tc在兩種反應(yīng)都可以參與作用；③菌量或抗原負荷差異和Th1/Th2偏移，感染結(jié)核菌后機體同時產(chǎn)生Th1+Th2介導的免疫反應(yīng)，在菌量少、毒力低或感染早期Th1型反應(yīng)起主導作用，表現(xiàn)為CMI為主；而菌量大、毒力強或感染后期，則向Th2型反應(yīng)方向偏移，出現(xiàn)以DTH為主的反應(yīng)；④起調(diào)節(jié)作用的細胞因子（cyrokines，CKs）不同，如前所述調(diào)節(jié)CMI的CKs很多，而DTH引起組織壞死的主要是TNF；⑤對結(jié)核菌的作用方式不同，CMI通過激活巨噬細胞來殺滅細胞內(nèi)吞噬的結(jié)核菌，而DTH則通過殺死含菌而未被激活的巨噬細胞及其鄰近的細胞組織，以消除十分有利于細菌生長的細胞內(nèi)環(huán)境。關(guān)于DTH是否對抗結(jié)核保護反應(yīng)負責或參與作用，在很大程度上取決于DTH反應(yīng)的程度。輕度DTH可以動員和活化免疫活性細胞，并能直接殺傷靶細胞，使感染有結(jié)核菌的宿主細胞死亡而達到殺菌功效。比較劇烈的DTH則造成組織潰爛、壞死液化和空洞形成，已被吞噬的結(jié)核菌釋放至細胞外，取得養(yǎng)料，從而進行復制和增殖，并引起播散。所以DTH雖然參與抗結(jié)核免疫，但總體上DTH的免疫損傷超過免疫保護作用。