【診斷和鑒別診斷】

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　　盡管輕癥肺結(jié)核病例可以無癥狀而僅在X線檢查時發(fā)現(xiàn)，即使出現(xiàn)癥狀亦大多缺少特異性，但病史和臨床表現(xiàn)仍是診斷的基礎(chǔ)，只要仔細(xì)詢問和認(rèn)真檢查，常能提供重要診斷線索。凡遇下列情況者應(yīng)高度警惕結(jié)核病的可能性：①反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染經(jīng)抗生素治療3-4周仍無改善；②痰中帶血或咯血；③長期低熱或所謂“發(fā)熱待查”；④體檢肩胛間區(qū)有濕啰音或局限性哮鳴音；⑤有結(jié)核病誘因或好發(fā)因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制劑治療者；⑥關(guān)節(jié)疼痛和皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、濾泡性結(jié)膜角膜炎等過敏反應(yīng)性表現(xiàn)；⑦有滲出性胸膜炎、肛瘺、長期淋巴結(jié)腫大既往史以及嬰幼兒和兒童有家庭開放性肺結(jié)核密切接觸史者。

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.、菌陽肺結(jié)核痰涂片和（或）培養(yǎng)陽性，并具相應(yīng)臨床和X線表現(xiàn)，確診肺結(jié)核。

　　2.菌陰肺結(jié)核診斷比較困難，符合以下4項中至少3項臨床診斷成立：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和肺部X線表現(xiàn)；②臨床可排除其他非結(jié)核性肺部病患；③PPD（5TU）陽性或血清抗結(jié)核抗體陽性；④診斷性抗結(jié)核治療有效。必要時應(yīng)作纖維支氣管鏡采集微生物標(biāo)本和活檢標(biāo)本通過微生物學(xué)和（或）組織病理堂確診。

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　　確定肺結(jié)核有無活動性對治療和管理十分重要，是診斷的一個重要內(nèi)容?；顒有耘袛鄳?yīng)綜合臨床、X線表現(xiàn)和痰菌決定，而主要依據(jù)是痰菌和X線。痰菌陽性肯定屬活動性。X線胸片上凡滲出型和滲出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞（除凈化空洞外）都是活動性的征象；增生型病灶、纖維包裹緊密的干酪硬結(jié)灶和纖維鈣化灶屬非活動性病變。由于肺結(jié)核病變多為混合性，在未達到完全性增生或纖維鈣化時仍屬活動性。在X線上非活動性應(yīng)是病變達到最大限度吸收，這就需要有舊片對比或經(jīng)隨訪觀察才能確定。初次胸片不能肯定活動性的病例可作為“活動性未定”，給予動態(tài)觀察。

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　　為適應(yīng)我國目前結(jié)核病控制和臨床工作的實際，中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會于1999年頒布了我國結(jié)核病新分類法。分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核5型。在診斷時應(yīng)按分類書寫診斷，并注明范圍（左、右側(cè)、雙側(cè)）、痰菌和初、復(fù)治情況。

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　　肺結(jié)核臨床和X線表現(xiàn)可以酷似許多疾病，必須詳細(xì)搜集臨床及實驗室和輔助檢查資料，綜合分析，并根據(jù)需要選擇侵襲性診斷措施如纖維支氣管鏡采集微生物標(biāo)本和活組織檢查。不同類型和X線表現(xiàn)的肺結(jié)核需要鑒別的疾病不同。

　　1.肺癌

　　中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性，常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進行性消瘦。在X線胸片上結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星灶、鈣化，而肺癌病灶邊緣常有切跡、毛刺。胸部CT掃描對鑒別診斷常有幫助。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及通過纖支鏡檢查與活檢等，常能及時鑒別。肺癌與肺結(jié)核可以并存，亦需注意發(fā)現(xiàn)。

　　2.肺炎

　　原發(fā)綜合征的肺門淋巴結(jié)結(jié)核不明顯或原發(fā)灶周圍存在大片滲出，病變波及整個肺葉并將肺門掩蓋時，以及繼發(fā)型肺結(jié)核主要表現(xiàn)為滲出性病變或干酪性肺炎時，需與肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎鑒別。細(xì)菌性肺炎起病急聚、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，X線上病變常局限于一個肺葉或肺段，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效，可資鑒別；肺結(jié)核尚需注意與其他病原體肺炎進行鑒別，關(guān)鍵是病原學(xué)檢測有陽性證據(jù)。

　　3.肺膿腫

　　肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面。

　　肺結(jié)核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)很少有液平面或僅見淺液平。此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細(xì)菌，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。慢性纖維空洞合并感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性，鑒別一般不難。

　　4.支氣管擴張

　　有慢性咳嗽、咳膿痰及反復(fù)咯血史，需與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。應(yīng)當(dāng)警惕的是化膿性支氣管擴張癥可以并發(fā)結(jié)核感染，在細(xì)菌學(xué)檢測時應(yīng)予顧及。

　　5.慢性支氣管炎

　　老年慢性支氣管炎癥狀酷似繼發(fā)型肺結(jié)核。近年來老年人肺結(jié)核的發(fā)病率增高，需認(rèn)真鑒別，及時X線檢查和痰檢有助確診。

　　6.非結(jié)核分枝桿菌肺病

　　非結(jié)核分枝桿菌（nontubercu1ousmycobacteria，NTM）指結(jié)核和麻風(fēng)分枝桿菌以外的所有分枝桿菌，可引起各組織器官病變，其中NTM肺病臨床和X線表現(xiàn)類似肺結(jié)核。鑒別診斷依據(jù)菌種鑒定。結(jié)核菌培養(yǎng)時應(yīng)常規(guī)進行NTM篩選，標(biāo)本同時接種羅氏培養(yǎng)基和含硝基苯甲酸（PCB）或噻吩一2一羧酸肼（TCH）的培養(yǎng)基，僅前者生長為結(jié)核分枝桿菌，僅PCB／TCH生長提示NTM，再進一步鑒定菌種。

　　7.其他

　　發(fā)熱性疾病傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤等與結(jié)核病有諸多相似之處。傷寒有高熱、血白細(xì)胞計數(shù)減少及肝脾大等臨床表現(xiàn)，易與急性血行播散型肺結(jié)核混淆。但傷寒熱型常呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗陽性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，常有近期皮膚感染，癤瘡擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚常見瘀點，病程中出現(xiàn)遷徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性血行播散型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，起病數(shù)周后出現(xiàn)特征性X線表現(xiàn)。結(jié)核病偶見血象呈類白血病反應(yīng)或單核細(xì)胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助確立診斷。成人原發(fā)性肺結(jié)核中支氣管淋巴結(jié)結(jié)核常表現(xiàn)為發(fā)熱及肺門淋巴結(jié)腫大，應(yīng)與結(jié)節(jié)病、縱隔淋巴瘤等鑒別。結(jié)核病患者結(jié)素試驗陽性，抗結(jié)核治療有效；結(jié)節(jié)病結(jié)素試驗陰性，肺門淋巴結(jié)腫大常呈對稱性，狀如“土豆”；而淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大，確診需組織活檢。