1、樁加強ET牙？

　　相對于活髓牙，ET牙（經根管治療后的牙）因為牙本質膠原成分的改變，脆性增大容易折裂；而牙體本身的齲壞，創(chuàng)傷更使牙折裂機會加大，因此有醫(yī)生認為是用根管樁可以加強ET牙。但更多的研究指出樁并不加強ET牙，反而因為牙根預備與牙樁載入，引起牙根折裂。換言之，樁的作用是為了核的固位，為了最終冠修復體的支持。當然，作者認為，要是應用最新的粘結材料與技術，將牙本質、樁、核與最終外修復體安全地粘結在一起，可能加強了ET牙（根），但僅是理論而已。

　　2、何時用樁？

　　兩方面考慮ET牙的牙體組織缺損：一是本身牙患或修復造成的，另一是根管預備所致的牙本質減少。應用根管樁，首先要評估余留牙量情況及其對建核的支持與對最終修復體的支持情況，同時要考慮根管治療是否完善。

　　磨牙：作者認為對于有較多牙體余留的，并且可以利用其寬大髓室腔固位核部分，這類牙可以不做根管樁；如果需要根管樁，應選擇粗大且直的牙根，一般下磨牙之遠中根與上磨牙之腭根是比較理想的選擇牙根；對于應用粗大且直根管（樁）仍不足以固位核，釘?shù)赖脑O計可以增強個固位力。

　　前磨牙：因為本身牙體組織少，并且髓室腔小不足以固位核部分，所以一般需要應用根管樁。但前磨牙應用根管樁必須注意根管解剖情況，除了根管腔逐漸變細且呈彎曲狀，許多前磨牙存在牙根的近中或遠中向的大幅度彎曲，另外上頜第一前磨牙臨床冠常偏向腭方。在作根管預備時，上述情況必須了解以防根管側穿。

　　前牙：一些研究認為對于牙體很少缺損的ET前牙，根管樁并不需要，這類牙可以用粘結方法修復根管口而完成治療。對于上前牙，研究者認為根管樁并不降低根折風險，因此對于美容要求的ET前牙，直接樹脂貼面應該是較好的方案。對于需要牙冠修復的前牙，由于較多牙體的喪失，根管樁必須應用以防功能性的牙冠折。下前牙牙根近遠中徑較小，根管樁的牙根預備顯得相當困難，需要特殊方法。

　　3、樁的種類

　　主要有兩類樁：傳統(tǒng)的鑄造樁與預成樁。近幾十年來，傳統(tǒng)的貴金屬鑄造樁核被應用于ET牙修復，一個6年期的臨床回顧研究表明90.6%可獲得成功。鑄造用貴金屬（3或4型）是一較理想的惰性樁核材料，它們的彈性模量（約14.5×106psi）和熱膨脹系數(shù)（15（C-1）×106）基本匹配牙釉質，且抗壓強度足夠滿足一般咬合力。

　　對于賤金屬材料，其最大缺點是硬度太大而易致牙根折。前牙應用貴金屬樁核的缺點是難以滿足全瓷修復體的美學要求，應用烤瓷樁核是克服其不足的方法之一。

　　應用金屬鑄造樁核的另一缺點是對技工的依賴，且增加了病人就診次數(shù)。相比而言，預成樁不存在上述缺點，但預成樁從形狀、設計、材料上有各種選擇。

　　應用光彈應力分析研究樁設計表明，應用粘固的、平行的樁（指沒有錐度的）可以減少牙根應力集中但降低了樁固位力。螺紋樁可以增強固位力，但加大了牙根應力集中。對于較短的牙根，為了獲得足夠固位力，可以考慮應用螺紋樁。Pontius and Hutter認為應用粘結纖維樁可以獲得較大固位力，因而可以縮短樁長度。

　　從保存牙體角度出發(fā)，使用有錐度的樁是比較理想的，因為按照逐步后退法預備根管已經形成了錐形根管腔。盡管平行樁和螺紋樁增大了樁固位力，但勢必加大了牙體的磨除，特別是牙根尖或中部牙本質的過多磨除是極為不利的。

　　預成樁材料

　　預成樁材料有不銹鋼、純鈦及鈦合金、鍍金黃銅、陶瓷、纖維增強聚合體等。理想的樁核材料應有合適的物理性能與牙本質相匹配，比如彈性模量、抗壓強度、熱膨脹系數(shù)；另外需要考慮預成樁是否抗腐蝕，是否容易并且較好地應用合適水門汀粘固于牙根內；這些因素是保證樁核與牙體成為整體的重要因素。目前，纖維樁看起來是最佳選擇，但遺憾的是它也并非完美。

　　不銹鋼材料預成樁已經應用很長時間了，但須考慮其中的鎳成分容易過敏，特別對女性病人。不銹鋼和黃銅材料的另一個問題是容易被腐蝕。純鈦材相比其合金材料物理性能如抗壓強度和抗張強度較低，但其抗腐蝕性與生物相容性是最佳的。但是，由于純鈦預成樁抗折裂性比不銹鋼預成樁差，因而對于需重新治療的病例更難以拆除。另外，在X線下，因為純鈦的低阻射性，由于牙膠材料的高密度影干擾，樁難以被檢測到。陶瓷材料具有優(yōu)越的生物相容性，較高的抗壓強度、抗折性能和美學性能，特別適用于全瓷冠修復；但是，有體外疲勞試驗表明樁與牙本質的粘結性較差；作為一種新型材料，有待于長期的臨床驗證。

　　另一類樁材料是纖維增強聚合體，它們通常由環(huán)氧樹脂類樹脂基質包繞碳纖維或硅纖維而成，這些纖維直徑在7-10微米之間，相互縱向編繞成形。體外研究表明，纖維樁物理性能明顯低于金屬鑄造樁核，但鑄造樁的高剛性容易將側向力傳導至較小剛性的牙本質，因此容易導致牙根折裂。纖維樁材料彈性模量（1～4×106psi）與牙本質彈性模量（約2×106psi）相近，因此可以大大降低牙根折發(fā)生率。對失敗病例來講，纖維樁更能預防牙體組織的折裂。

　　纖維樁由樹脂水門汀粘固于牙根并由復合樹脂成核，應用掃描電鏡等觀測纖維樁-樹脂-牙本質界面，發(fā)現(xiàn)形成了雜化層、樹脂釘突層與樹枝狀層，這很好的驗證了纖維樁與牙根的粘結強度。這種較好的粘結強度減少了纖維樁與根部牙本質間的剪應力發(fā)生，因此我們可以用盡量短盡量細的纖維樁以避免更多牙本質的去除，從而降低根折發(fā)生率。同時這種較好的粘結強度也提示我們樁的形狀（并行/錐形），相較于金屬樁，對樁固位的影響更低。

　　纖維樁的另一個好處是不含金屬，因此不存在致過敏與被腐蝕等問題。對于美觀要求較高的全瓷冠/橋修復體，纖維樁是很好的選擇。最后，對于根管治療失敗病例來講，纖維樁是最容易被拆除的材料了。一個1到6 年期的臨床報道了應用三種類型纖維樁結合使用粘結材料，僅有3.2%的失敗率。另兩項長達四年的纖維樁研究表明，其成功率為95%。但如同陶瓷樁，關于纖維樁的更長臨床應用，有待深入研究。

　　4、樁的設計

　　除了傳統(tǒng)的鑄造樁核，在市場上可購得有各種預成樁。從軸向形態(tài)看有錐形和并行形的，從表面形狀看有光滑的、齒狀的或有無排溢溝，從樁栽入方式看有敲入式的和自攻式的。有學者從設計特點出發(fā)將樁分成以下三類：a，錐形樁，光滑或有螺紋的，需要應用相應樁預成鉆；b，平行樁，表面光滑或有螺紋，需用水門汀粘固于預成腔內；c，平行樁，楔入或擰入錐形預成腔內。

　　從固位效果來看，平行樁優(yōu)于錐形樁，楔入式樁優(yōu)于粘入式樁。但從栽入方式看，每種樁均有優(yōu)缺點。合理的樁應該嚙合根管腔牙本質，并將應力傳遞至更多的牙根組織。不合理的樁既不嚙合根管腔牙本質，又不能將應力傳遞至更多的牙根組織反而局限于很少區(qū)域牙根組織。

　　5、根管預備

　　了解根管解剖對根管預備相當重要。比如，臨床醫(yī)生必須意識到根管近遠中徑與唇頰徑不同；同時，我們必須依據(jù)牙根錐度、彎根情況、根管彎曲及臨床冠角度確定根管樁長度與寬度。Gutmann從解剖學與生物學角度提出了較好的ET牙修復原則。

　　為了節(jié)省時間，很多醫(yī)生喜歡直接機械法預備根管，但這種方式增大了牙根側穿與根尖密封喪失的危險性。用加熱充填器去除牙膠是比較安全的方法，但費時。在機械備根時，較安全的做法是先使用慢速P或G鉆，接著再使用相應根管樁預成鉆。對于新手，機械預成鉆備根前用加熱充填器去除牙膠是比較安全的方法。

　　根管樁長度

　　根管樁長度是個值得我們討論的問題。毫無疑問，樁越長固位效果越好，但增大了牙根折的風險。通常認為，根尖部須保留3～6mm牙膠尖以確保根尖封閉。以下可作為確定樁長度的依據(jù)：a，樁長度需等于臨床冠高度；b，樁長度需等于1/2～2/3被保留牙根長度；c，樁長度需達有牙槽骨支持牙根之1/2.如前所述，牙根管解剖存在各種差異，臨床醫(yī)生需依據(jù)各種差異確定根管樁的設計。

　　根管樁寬度

　　普遍認為，樁寬度對樁固位影響不大。但隨著樁寬度的增大，勢必加大了根折風險。通常，樁寬度不得大于牙根最窄寬度之1/3，另一方面，我們必須牢記多數(shù)牙根并非完全圓形。根管腔周，特別是根尖部相對窄小及容易應力集中區(qū)域，牙本質需保留1mm以上。現(xiàn)代根管治療術中已經對根管壁牙本質作了較大去除，因此修復醫(yī)生應盡量少預備根管腔以降低牙根折風險。