實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異性的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。涂片抗酸染色鏡檢快速簡便，在我國非典型分枝桿菌尚屬少見，故抗酸桿菌陽性，肺結(jié)核診斷基本即可成立。直接厚涂片陽性率優(yōu)于薄涂片，為目前普遍采用。熒光顯微鏡檢查適合于大量標(biāo)本快速檢查。無痰或兒童不會(huì)咳嗽，可采用清晨的胃洗液找結(jié)核菌，成人亦可通過纖支鏡檢查，或從其涮洗液中查找結(jié)核菌。痰菌陽性表明其病灶是開放性的，，具有傳染性。若排菌量多（每毫升10萬個(gè)以上），直接涂片易呈陽性，為社會(huì)傳染源。痰菌量較少（每毫升1萬個(gè)以下），可用集菌法。

　　培養(yǎng)法更為精確，除能了解結(jié)核菌有無生長繁殖能力外，且可作藥物敏感試驗(yàn)與菌型鑒定。結(jié)核菌生長緩慢，使用改良羅氏培養(yǎng)基，通常需4～8周才能報(bào)告。培養(yǎng)雖較費(fèi)時(shí)，但精確可靠，特異性高，若涂片陰性或診斷有疑問時(shí)，培養(yǎng)尤其重要，培養(yǎng)菌株進(jìn)一步作藥物敏感性測定，可為治療特別是復(fù)治時(shí)提供參考。

　　二、影像學(xué)檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。X線對(duì)各類結(jié)核病變的透過度不同，通過X線檢查大致能估計(jì)結(jié)核病灶的病理性質(zhì)，并能早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，以及判斷病情發(fā)展及治療效果，有助于決定治療方案。必須指出，不同病因引起的肺內(nèi)病變，可能呈現(xiàn)相似的X線影像，故亦不能僅憑X線檢查輕易確定肺結(jié)核的診斷。

　　X線攝片結(jié)合透視有助于提高診斷的準(zhǔn)確性，可發(fā)現(xiàn)肋骨、縱隔、膈肌或被心臟遮蓋的細(xì)小病灶，并能觀察心、肺、膈肌的動(dòng)態(tài)。

　　肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)包括：纖維鈣化的硬結(jié)病灶，表現(xiàn)為密度較高、邊緣清晰的斑點(diǎn)、條索或結(jié)節(jié)；浸潤性病灶，表現(xiàn)為密度較淡，邊緣模糊的云霧狀陰影；干酪樣病灶，表現(xiàn)為密度較高、濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等。肺結(jié)核病灶通常在肺上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長，且有多種不同性質(zhì)的病灶混合存在及肺內(nèi)播散跡象。

　　凡X線胸片上顯示滲出性或滲出增殖性病灶、干酪樣肺炎、干酪樣病灶、空洞（除凈化空洞外），遠(yuǎn)均提示為活動(dòng)性病變；增殖性病變、纖維包囊緊密的干酪硬結(jié)灶及纖維鈣化灶等，均屬非活動(dòng)性病變?；顒?dòng)性病灶的痰中仍可找到結(jié)核菌。由于肺結(jié)核病變多為混合性，在未達(dá)到完全增殖或纖維鈣化時(shí)，均仍應(yīng)考慮為活動(dòng)性。

　　胸部CT檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。

　　三、結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗(yàn)舊結(jié)素（old tuberculin，OT）是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，由液體培養(yǎng)長出的結(jié)核菌提煉而成，主要含有結(jié)核蛋白，OT抗原不純，可能引起非特異性反應(yīng)，在人群中作普查時(shí)，可用1：2000的OT稀釋液0.1ml（5IU），在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48～72小時(shí)測量皮膚硬結(jié)直徑，如小于5mm為陰性，5～9mm為弱陽性（提示結(jié)核菌或結(jié)核分枝桿菌感染），10～19mm為陽性反應(yīng)，20mm以上或局部出現(xiàn)水泡與壞死者為強(qiáng)陽性反應(yīng)。

　　結(jié)素的純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，為純潔素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。國際上常用的PPD——RT23，已經(jīng)取代OT.我國從人型結(jié)核菌制成的PPD（PPD-C）及從卡介苗制成BCG-PPD，純度均較好，已廣泛用于臨床診斷，皮內(nèi)注射0.1ml（5IU）硬結(jié)平均直徑≥5mm為陽性反應(yīng)。結(jié)素試驗(yàn)除引起局部皮膚反應(yīng)外，偶可引起全身反應(yīng)。臨床診斷通常使用5IU，如無反應(yīng)，可在一周后再用5IU（產(chǎn)生結(jié)素增強(qiáng)效應(yīng)），如仍為陰性，大致可除外結(jié)核感染。

　　結(jié)素試驗(yàn)仍是結(jié)核病綜合診斷中常用手段之一，有助于判斷有無結(jié)核菌感染。若呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，常表示為活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)陽性反應(yīng)僅表示曾有結(jié)核感染，并不一定現(xiàn)有患病。我國城市成年居民曾患結(jié)核感染率在60％以上，故用5IU結(jié)素進(jìn)行檢查，其一般陽性結(jié)果意義不大。結(jié)素試驗(yàn)嬰幼兒的診斷價(jià)值較成人為大，因年齡越小，自然感染率越低；3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，有必要進(jìn)行治療。如果2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從＜10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時(shí)，可認(rèn)為有新感染。

　　結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除表示沒有結(jié)核菌感染外，尚應(yīng)考慮以下情況。結(jié)核菌感染后需4～8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在該變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生之前，結(jié)素試驗(yàn)可呈陰性。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營養(yǎng)不良，麻疹、百日咳等患者，結(jié)素反應(yīng)亦可暫時(shí)消失。嚴(yán)重結(jié)核病及各種重?；颊邔?duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)，或僅出現(xiàn)弱陽性，與人體免疫力及變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑有關(guān)，待病情好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)。其他如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等）患者或年老體衰者的結(jié)素反應(yīng)亦常為陰性。

　　四、其他檢查結(jié)核病患者血像通常無改變，嚴(yán)重病例常有繼發(fā)性貧血，急性粟粒型肺結(jié)核時(shí)白細(xì)胞總數(shù)減低或出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。血沉增快常見于活動(dòng)性肺結(jié)核，但并無特異性診斷價(jià)值，血沉正常亦不能排除活動(dòng)性肺結(jié)核?；颊邿o痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒別時(shí)，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA法）檢出患者血清中特異性抗體，可能對(duì)肺外結(jié)核的診斷提供參考。纖支鏡檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核、了解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細(xì)胞檢查，以及取活組織作病理檢查等，均有重要診斷價(jià)值。淺表淋巴結(jié)活檢，有助于結(jié)核的鑒別診斷。

　　診斷
    痰結(jié)核菌檢查不僅是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。肺結(jié)核病患者痰液可呈間歇排菌，故應(yīng)連續(xù)多次查痰。X線檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段，對(duì)早期診斷、確定病變部位、范圍、性質(zhì)、了解其演變及選擇治療等均具有重要價(jià)值。

　　在臨床診斷中，我國現(xiàn)用的分類法包括四部分，即肺結(jié)核類型、病變范圍及空洞部位、痰菌檢查、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸。

　　一、肺結(jié)核分為五型Ⅰ型：原發(fā)性肺結(jié)核；Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核；Ⅲ型：浸潤型肺結(jié)核；Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核；Ⅴ型：結(jié)核性胸膜炎。

　　二、病變范圍及空洞部位按右、左側(cè)，分上、中、下肺野記述。右側(cè)病變記在橫線以上，左側(cè)病變記在橫線以下。有側(cè)無病變者，以“（-）”表示。以第2和第4前肋下緣內(nèi)端將兩肺分為上、中、下肺野。有空洞者，在相應(yīng)肺野部位加“0”號(hào)。

　　三、痰結(jié)核菌檢查痰菌陽性或陰性，分別以（+）或（-）表示，以“涂”、“集”或“培”分別代表涂片、集菌或培養(yǎng)法?；颊邿o痰或未查痰者，注明“無痰”或未查。

　　四、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸在判定肺結(jié)核的活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸時(shí)，應(yīng)綜合患者的臨床表現(xiàn)、肺部病變、空洞及痰菌等。按肺結(jié)核病變的活動(dòng)程度可將其分為三期：

　?。ㄒ唬┻M(jìn)展期應(yīng)具備下述一項(xiàng)：新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性。

　?。ǘ┖棉D(zhuǎn)期具有以下一項(xiàng)為好轉(zhuǎn)：病變較前吸收；空洞閉合或縮??；痰菌轉(zhuǎn)陰。

　?。ㄈ┓€(wěn)定期病變無活動(dòng)性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查痰1次）達(dá)6個(gè)月以上。如空洞仍存在，則痰菌素需連續(xù)陰性1年以上。

　　開放性肺結(jié)核是指肺結(jié)核進(jìn)展期與部分好轉(zhuǎn)期患者，其痰中經(jīng)常有結(jié)核菌排出，具有較強(qiáng)的傳染性，故必須隔離治療。

　　活動(dòng)性肺結(jié)核是指滲出性浸潤病變或變質(zhì)性病變?nèi)绺衫覙訅乃?、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒型結(jié)核，臨床上癥狀比較突出。進(jìn)展期與好轉(zhuǎn)期均屬活動(dòng)性肺結(jié)核，其中進(jìn)展期患者除少數(shù)（如急性血行播散粟粒型結(jié)核）外，幾乎均有排菌。部分好轉(zhuǎn)期患者亦仍排菌，均屬開放性肺結(jié)核。另一部分好轉(zhuǎn)期患者痰菌陰性則不屬開放性?；顒?dòng)性肺結(jié)核凡痰中排菌者均需隔離治療。

　　穩(wěn)定期患者屬非活動(dòng)性肺結(jié)核，列為初步臨床治愈；若經(jīng)觀察兩年，病變?nèi)苑€(wěn)定與痰菌持續(xù)陰性，可視為臨床治愈；如仍有空洞存在，則需觀察3年以上，如無變化，亦可視為臨床治愈。

　　鑒別診斷
    一、肺癌中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性；常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進(jìn)行性消瘦。X線胸片示結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星病灶、鈣化，而癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。胸部CT掃描對(duì)鑒別兩者常有幫助，中央型肺癌的CT所見有支氣管內(nèi)軟組織密度塊影附著在一側(cè)增厚支氣管壁上，腫塊輪廓不規(guī)整、肺段及肺葉支氣管不規(guī)則狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時(shí)鑒別。肺癌與肺結(jié)核的并存，亦需注意發(fā)現(xiàn)。臨床上難以完全排除肺癌者，結(jié)合具體情況，必要時(shí)可考慮剖胸探查，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。

　　二、肺炎典型肺炎球菌肺炎與浸潤型肺結(jié)核區(qū)別不難。而病情進(jìn)展較快的浸潤型肺結(jié)核，擴(kuò)大到整個(gè)肺葉，形成干酪樣肺炎，易被誤診為肺炎球菌肺炎。前者起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線征象病變常局限于一葉，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結(jié)核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線征象病變多位于右上葉，可波及右上葉尖、后段，呈云絮狀、密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞?？菇Y(jié)核治療有效，痰中易找到結(jié)核菌。

　　有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過敏性肺炎（嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤癥）在X線上的炎癥征象，與早期浸潤型肺結(jié)核相似，對(duì)這類一時(shí)難以鑒別的病例，不宜急于抗結(jié)核治療。支原體肺炎通常在短時(shí)間內(nèi)（2～3周）可自行消散；過敏性肺炎的肺內(nèi)浸潤陰影常呈游走性，血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。

　　三、肺膿腫肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面。肺結(jié)核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)有很少有液平面。此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細(xì)菌，血白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。慢性纖維空洞型肺結(jié)核合并感染時(shí)易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性。

　　四、支氣管擴(kuò)張有慢性咳嗽、咯痰及反復(fù)咯血史，需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別。但支氣管擴(kuò)張的痰結(jié)核攻陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。

　　五、慢性支氣管炎老年慢支癥狀酷似慢性纖維空洞型肺結(jié)核，且近年來老年人肺結(jié)核的發(fā)病率有所增高，需認(rèn)真鑒別兩者，及時(shí)X線檢查有助確診。

　　六、其他發(fā)熱性疾病各型肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，因此肺結(jié)核常是臨床上發(fā)熱原因不明的主要鑒別之一。傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似。傷寒有高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少及肝脾在等臨床表現(xiàn)，易與急性粟粒型結(jié)核混淆。但傷寒熱型常呈稽留熱、有相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗(yàn)陽性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚常見瘀點(diǎn)，病程中出現(xiàn)近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性粟粒型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，起病數(shù)周后出現(xiàn)特異性X線表現(xiàn)。偶爾血象呈類白血病反應(yīng)或單核細(xì)胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動(dòng)態(tài)X線胸片隨訪有助確立診斷。成人支氣管淋巴結(jié)核常表現(xiàn)為發(fā)熱及肺門淋巴結(jié)腫大，應(yīng)與結(jié)節(jié)病、縱隔淋巴瘤等鑒別。結(jié)核病患者結(jié)素試驗(yàn)陽性，抗結(jié)核治療有效；而淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大，確診常需依賴活檢。結(jié)節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)性，結(jié)素試驗(yàn)陰性，糖皮質(zhì)激素治療有效，必要時(shí)應(yīng)作活檢以明確診斷。