概述
    慢性胰腺炎是指由于各種原因所致的胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性的慢性進行性炎癥，導致胰腺組織或胰腺功能不可逆的損害。慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，主要表現為反復發(fā)作或持續(xù)腹痛、消瘦、腹瀉或脂肪瀉，后期可出現腹部囊性包塊、黃疸和糖尿病等。以膽道疾?。ńY石、炎癥、蛔蟲）的長期存在為主要引發(fā)原因。典型慢性胰腺炎在我國較為少見，確診較難。

　　流行病學
    慢性胰腺炎在西方國家的患病率為10~15/10萬，年發(fā)病率為4~7/10萬。慢性胰腺炎無規(guī)律的分布于世界各地區(qū)，不同地區(qū)的發(fā)病率相差較大。我國尚無慢性胰腺炎的流行病學調查資料。我國的發(fā)病率雖低于西方國家，但呈上升的趨勢，北京協(xié)和醫(yī)院住院患者中慢性胰腺炎所占的百分率顯示，近十年內、外科住院患者慢性胰腺炎的患病率較20世紀50~70年代增加近十倍。我國慢性胰腺炎多見于中年男性，以30~60歲，平均年齡46.6歲，男：女為2.6：1，與西方國家基本相似。

　　病因和發(fā)病機制
    病因：西方以及亞太大多數國家的慢性胰腺炎與嗜酒有關。而在我國以膽道疾病的長期存在為主要原因。

　　一、膽道系統(tǒng)疾病 我國全國不同地區(qū)10家醫(yī)院的回顧性調查顯示，膽系疾病發(fā)病的病史在CP中占 46.5% .在各種膽道系統(tǒng)疾病中以膽囊結石最多見，其他依次為：膽管結石、膽囊炎、膽管不明原因狹窄和膽道蛔蟲。膽源性CP是我國與其他國家的不同之處，但其機制尚不清楚，且膽系疾病是否會導致CP也存在分歧。其機制可能與炎癥感染或結石引起膽總管開口部或胰膽管交界處狹窄與梗阻，胰液流出受阻，胰管壓力升高，導致胰腺腺泡、胰腺小導管破裂，損傷胰腺組織與胰管系統(tǒng)。因此，膽道疾病所致的CP，病變部位主要在胰頭部，胰頭部增大，纖維化，引起胰腺鈣化少見，但合并阻塞性黃疸的較多見。

　　二、慢性酒精中毒 西方國家70%～80%的CP與長期嗜酒有關 （ 乙醇攝人量40～80g/d，10年以上） .因此乙醇的攝人量及時間與發(fā)病率密切相關。我國10家醫(yī)院的 CP 回顧性調查結果中 16.9% 與飲酒相關。關于酒精性 CP 的發(fā)病機制，大多數學者認同蛋白質分泌過多導致梗阻與壞死 - 纖維化的學說。酒精及其代謝產物直接使胰液中脂質微粒體酶的分泌以及脂肪酶降解增加；并使脂質微粒體酶可以和胰液混合，激活胰蛋白酶原為胰蛋白酶，導致組織損傷。乙醇間接通過刺激胰液的分泌，增加胰腺對縮膽囊素 （CCK） 剌激的敏感性，胰液中的胰酶和蛋白質含量增加，鈣離子濃度增加，易形成胰管內蛋白沉淀，這些蛋白沉淀又與其他雜質 （ 如脫落的上皮等 ） 形成栓子阻塞小胰管，使胰管胰液流出受阻，胰管內壓力增高，導致胰腺泡、胰腺小導管破裂，損傷胰腺組織及胰管系統(tǒng)。

　　三、其他 ①熱帶性胰腺炎：見于南美、中非、印度尼西亞等某些熱帶國家，好發(fā)于兒童或青少年，常伴糖尿病和胰鈣化，其病因未明；②遺傳性胰腺炎：遺傳性 CP 占 CP 總發(fā)病率的 1%～2% ，是較少見的。遺傳性 CP 屬于顯性遺傳性疾病，發(fā)病年齡早，一般 20 歲前發(fā)病，胰腺鈣化明顯。③特發(fā)性胰腺炎 （ 約占 10%～30%） 是指那些病因不明的 CP ，此型 CP 常根據發(fā)病年齡、病程、胰腺鈣化和胰腺內、外分泌功能不全等特點分為早發(fā)與遲發(fā)型。其中早發(fā)型是指發(fā)病年齡較早，平均年齡為 19 歲，病程長，發(fā)作時疼痛嚴重，隨著病程發(fā)展，出現胰腺鈣化和胰腺內、外分泌功能下降。我國特發(fā)性 CP 約占 CP 總數的 20%～30% ，但早發(fā)型較少。④代謝因素：高血鈣和高血脂均可導致 CP .⑤免疫疾病相關的 CP ：自身免疫病作為慢性胰腺炎的病因之一已逐漸引起人們的注意，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、原發(fā)性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化均可并發(fā)慢性胰腺炎。

　　慢性胰腺炎的發(fā)病機制尚未闡明。1996 年 Whitcomb 等發(fā)現，遺傳性CP是由于第 7 染色體長臂（7q3.5）上的陽離子糜蛋白酶原基因 （cationic trysinogen） 的突變；陽離子糜蛋白酶原所起的作用是水解食物中含有賴 - 精氨酸殘基的蛋白質，同時它在激活 / 滅活其他消化酶的過程中起著關鍵的作用。相繼研究又發(fā)現在特發(fā)性和酒精性 CP 中存在著囊性纖維化跨膜調節(jié)因子（ cystic fibrosis trans-membrane conductance regulator ， CFTR ） 基因的突變，以及在特發(fā)性 CP 中可見到 Kajal I 型絲氨酸蛋白酶抑制因子 （serine protease inhibitor ， Kazai type 1 ， SPINK1） 基因的突變。 SPINK1 是在胰腺腺泡中合成的 56 個氨基酸的多肽，它與糜蛋白酶原同時合并成糜蛋白酶原共同包裹在酶原顆粒中。因此， SPINKI 可以抑制腺泡中激活的酶原，起到保護腺泡的作用，是胰腺腺泡的第一道內在防御線。然而，分子生物學的研究僅僅為人類深入了解 CP 的發(fā)病機制提供了新的視角，揭示其機制仍有待大量研究結果。

　　病理改變
    病變的范圍和程度輕重不一，以胰頭部為多見。肉眼見胰腺呈結節(jié)狀，硬度增加，有纖維組織增生和鈣沉著，切面可見胰腺間質增生，胰管擴張，管內可含有結石，有時可見實質壞死，壞死組織液化后，被纖維組織包圍形成假性囊腫。鏡下可見胰腺小葉周圍和腺泡間纖維增生或廣泛纖維化，腺泡和胰島組織萎縮、消失、胰管柱狀上皮有鱗狀化生；間質有淋巴細胞、漿細胞浸潤。少數慢性胰腺炎的胰腺上皮細胞異常增生，有癌變的可能性。在1998年馬賽-羅馬國際會議，根據慢性胰腺炎病理變化可分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。

　　臨床表現

　　患者年齡多在40歲以上，男多于女。病程長，數年或數十年不等。初期為相對無癥狀期與發(fā)作期交替出現；晚期主要為胰腺功能不全之表現。

　　一、腹痛 常見，占90％左右，多呈間歇性發(fā)作，少數呈持續(xù)性，疼痛多位于上腹部，可向背部、雙側季肋部、前胸、肩胛等處放散，飯后或飽餐后可誘發(fā)，仰臥位時加重，前傾、坐位減輕。發(fā)作時可伴有發(fā)熱或黃疸。間歇期可無癥狀，或僅有消化不良表現。少數患者以隱襲慢性炎癥方式進行，臨床上可不發(fā)生腹痛。

　　二、胰腺外分泌不足的表現 患者可出現食欲減退、腹脹、不耐油膩食物等，大便次數頻繁、量多，色淡，有惡臭。長期腹瀉致患者消瘦、營養(yǎng)不良及維生素A、D、E、K缺乏等癥狀。如夜盲癥、皮膚粗糙，肌肉無力和出血傾向等。

　　三、胰腺內分泌不足的表現 10－20％患者有顯著糖尿病癥狀，如多飲、多食、多尿、體重減輕等。約50％患者發(fā)生隱性糖尿病，葡萄糖耐量試驗結果異常。

　　四、體征　腹部壓痛和腹痛不相稱，上腹可有輕微壓痛。少數患者因胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管，可出現持續(xù)或緩慢加深的梗阻性黃疸。當并發(fā)假性囊腫時，腹部可捫及表面光整的包塊。少數患者可出現腹水和胸水、消化性潰瘍和上消化道出血、多發(fā)性脂肪壞死、血栓性靜脈炎或靜脈血栓形成及精神癥狀。

　　實驗室及其他檢查

　　血清淀粉酶及脂肪酶定量除急性發(fā)作期，一般不增高，糞便鏡檢可見脂肪滴及未消化的肌纖維，部分患者可有尿糖陽性，空腹血糖增高。

　　1.胰腺外分泌功能試驗a.胰泌素試驗　用胰泌素刺激胰腺后，觀察胰液分泌量，碳酸氫鈉和胰酶的含量。如碳酸氫鈉排出小于10mmol/20分鐘，或胰液量小于80ml/20分鐘則提示分泌功能受損。

　　b.Lundh試驗　用特定飲食刺激胰腺分泌，從雙腔管抽吸胰液，測定其中某些胰酶的活力。此法費時，繁鎖，現漸少用。

　　c.胰功肽試驗（N－苯甲酰－L酪氨酰對氨苯甲酸，簡稱BT－PABA試驗）BT－PABA是一種人工合成肽，口服后經胰液的作用可分解成PABA，自小腸吸收而從尿中排泄。當胰腺外分泌功能減退，糜蛋白酶分泌不足時，可致尿PABA含量減少，約為正常量的60％。此方法簡便易行，近來多用此法。

　　2.吸收功能試驗a.糞便（72小時）脂肪檢查 慢性胰腺炎患者因胰酶分泌不足，糞便中性脂肪、肌纖維和氮含量增高。予80克脂肪的食物后，72小時糞便的脂肪排泄量，正常人平均小于6g/d. b.維生素B12吸收試驗 應用58Co維生素B12吸收試驗顯示不正常時，口服碳酸氫鈉和胰酶片后被糾正者，提示維生素B12的吸收障礙與胰分泌不足有關。

　　3.胰島功能檢查　空腹血糖升高，葡萄糖耐量試驗可呈糖尿病耐量曲線。尿糖可出現陽性。

　　4.X線檢查　腹部平片有時在胰腺部位可顯示鈣化的斑點，上消化道造影可顯示“C”袢擴大，胃、十二指腸受壓征象。

　　5.影像檢查　是近年來診斷慢性胰腺炎的重要手段，B型超聲可顯示胰腺假性囊腫、擴張的胰管、胰腺萎縮或局限腫大，還可發(fā)現并存的肝膽病變。在急性發(fā)作時，可見胰腺腫大、腹水等。CT檢查慢性胰腺炎的CT表現為胰腺萎縮和局限性腫大，胰腺邊緣不規(guī)則，密度不均勻，胰腺和胰管可出現鈣化，表現為星形、條形或結節(jié)狀高密影。CT對細微鈣化比平片敏感，可較準確判斷是位于胰管內或胰管外。胰管內鈣化是診斷慢性胰腺炎特征性表現。胰管擴張可達5mm以上，多呈不規(guī)則串珠狀，正常主胰管最大內徑為3mm.CT可清楚顯示胰腺的假性囊腫，表現為囊狀低密影，CT值呈水樣密度，增強掃描，囊腫壁強化而囊內不強化。慢性胰腺炎急性發(fā)作時，胰腺可腫大，邊緣變模糊，周圍可出現軟組織腫塊。內窺鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）可見結石，囊腫、胰管管腔可因擴張和縮窄相交替而顯示“串珠狀”影像。

　　6.經超聲/超聲內鏡引導或手術探查做細針穿刺活檢，或經ERCP收集胰管分泌液做細胞學染色檢查 對慢性胰腺炎和胰腺癌的鑒別有重要價值。

　　診斷慢性胰腺炎臨床診斷較為困難，有賴于慢性上腹痛與脂肪瀉等病史，糞便檢查可發(fā)現脂肪滴和不消化的肌肉纖維，胰腺外分泌功能試驗減退，有時出現尿糖，腹部X線平片顯示胰腺部位鈣化影，超聲波檢查和逆行胰膽管造影有慢性胰腺炎的圖像或影像改變，有明確的胰腺炎組織學診斷等，均有助于本病的診斷。目前尚無慢性胰腺炎的早期診斷檢查手段。

　　鑒別診斷在鑒別診斷上，主要應與下列幾種病變相鑒別。

　　一、慢性復發(fā)性胰腺炎和急性復發(fā)性胰腺炎　后者在發(fā)作期血清淀粉酶顯著增高，胰腺分泌功能試驗多正常，腹部平片一般陰性，在緩解期后，不遺留組織學或胰腺功能上的改變，預后良好；前者最終可發(fā)展為胰腺功能不全，預后較差。

　　二、乏特壺腹和其周圍病變　慢性胰腺炎壓迫膽總管出現梗阻性黃疸時，常與胰頭癌、壺腹部腫瘤、總膽管結石等相混淆。逆行胰膽管造影、B超檢查有助于鑒別，但有時需剖腹探查才能明確診斷。

　　三、消化性潰瘍　慢性胰腺炎反復上腹痛與潰瘍病的鑒別有賴于病史，胃腸鋇透與胃鏡檢查等。

　　此外，胰原性腹瀉尚需和小腸性吸收不良綜合征相鑒別，D木糖試驗在前者正常，后者則示吸收障礙。借助胰外分泌功能試驗，亦有助于鑒別。

　　并發(fā)癥

　　1.假性囊腫　胰腺炎引起大腺管阻塞后，可致小腺管及腺泡腔擴張，胰液積聚，上皮細胞萎縮，形成假性囊腫，或由于腺管破壞，胰液分泌受阻，胰液同炎性滲出物被周圍之漿膜、腹膜或腸系膜等包裹。假性囊腫可在胰腺實質內或胰腺表面，主要表現為腹痛、低熱上腹部包塊、少數有黃疸。B超檢查可診斷直徑2－3厘米以上的囊腫。

　　2.脾靜脈血栓形成　因胰腺纖維化或假性囊腫壓迫血管形成脾靜脈血栓、脾腫大等。血栓可延伸至門靜脈，引起靜脈曲張及消化道出血。

　　3.胰原性腹腔、心包腔、胸腔積液　以腹腔積液較多見，呈滲出性，淀粉酶濃度增高。此乃液體從假性囊腫或擴張的胰管漏入腹腔所致。

　　4.消化性潰瘍　可高達10－15％，由于胰腺分泌碳酸氫鈉減少所致。

　　5.胰腺癌　極少數慢性胰腺炎可有癌變。

　　治療

　　慢性胰腺炎的治療包括：①病因治療；②控制癥狀；③治療并發(fā)癥。由于臨床表現和病程經過不同，治療也應因人而異。

　　（1）內科治療①病因治療：有膽囊炎、膽石病者應處理膽道疾??；酒精性胰腺炎者應戒酒；有人應用縮膽囊素八肽（Octapeptide）治療慢性胰腺炎，發(fā)現胰分泌功能明顯改善，癥狀明顯減輕。

　?、诳刂瓢Y狀：主要是止痛，可采用下列措施：a.止痛劑的應用；b.胰酶制劑的應用；c.H2受體阻滯劑的應用；d.腹腔神經叢阻滯；e.內鏡下胰管排除蛋白栓子。

　?、壑委煵l(fā)癥：胰腺鈣化可口服枸櫞酸治療，胰外分泌功能不全時，應采用高蛋白、高碳水化合物、低脂肪飲食。常規(guī)應用胰酶制劑，如多酶片、Viokase或Catazym，3～6g/d.此外，維生素A、D 、E 、K、B12等均應補充。發(fā)生糖尿病者按糖尿病治療，常需采用胰島素。

　　（2）中醫(yī)中藥治療。

　　（3）外科治療：凡慢性胰腺炎患者經內科治療3～6個月療效不顯著者，應考慮早期手術。手術適應癥為：① 內科治療不能緩解腹痛，并合并營養(yǎng)不良者；②胰腺假性囊腫形成或出現膿腫者；③可能合并胰腺癌腫者；④瘺管形成者；⑤胰腺腫大壓迫膽總管發(fā)生阻塞性黃疸者；⑥有脾靜脈血栓形成和門脈高壓癥引起出血者。

　　手術方法可采用：①胰切除術；②胰管減壓及引流術；③迷走神經及腹腔神經節(jié)切除術；④針對膽道疾病和門脈高壓癥的手術。

　?。?）介入治療 經內鏡行介入治療：①在胰管狹窄段放置金屬支架（stent）以擴張胰管。②胰管括約肌切開以利胰管內結石排出。③在假性囊腫和腸腔間放置金屬支架，使囊腫內液體流入腸道。④對膽總管梗阻者，可放置金屬支架解除梗阻。

　　預后積極治療者可緩解癥狀，但不易根治。晚期多死于并發(fā)癥。如衰竭、糖尿病、膽道化膿性感染等，少數可演變?yōu)橐认侔?/P>

　　預防1.即使不是因胰腺問題而到醫(yī)院作B超、CT或腹部平片檢查，也應順便檢查一下胰腺是否正常。如果懷疑胰腺有問題，應作胰膽管造影檢查。

　　2.有膽石癥者應盡早進行手術治療。

　　3.膽囊、膽管有炎癥者，應進行及時、足量的抗炎、利膽治療。

　　4.膽道或腸道有蛔蟲者，要盡早進行驅蟲治療。

　　5.不飲酒或少飲酒，尤其不要飲用高度白酒。

　　6.不可暴食，特別是不應一次進食大量高脂肪、高蛋白質食物。

　　7.采用胃鏡或鋇餐造影檢查十二指腸腫瘤、息肉、炎癥或畸形等病變者，若發(fā)現其病變與胰腺炎發(fā)病有關，應及早治療。

　　8.提高機體抗病能力，及早、徹底治療可能并發(fā)急性胰腺炎的感染性疾病，如傷寒、肝炎、敗血癥、腸病毒感染等。

　　9.降低高血脂，積極防治動脈硬化。

　　10.謹慎用藥。激素、雙氫克尿噻、硫唑嘌呤、雷米封、消炎痛、雌激素等藥均可以誘發(fā)胰腺炎。

　　11.進行逆行胰膽管造影（ERCP）注射藥物時，要嚴格控制造影劑的劑量和注射時的壓力，術后要對病人嚴密觀察。

　　護理同急性胰腺炎的護理相同，詳見急性胰腺炎護理

　　飲食（1）慢性胰腺炎在急性發(fā)作時的飲食與急性胰腺炎同。

　?。?）慢性胰腺炎一般采用高蛋白、低脂肪半流質或高蛋白低脂肪飲食；其中限制脂肪攝入每日在20克以下：蛋白質每日可高達70克以上。

　?。?）選用富含維生素A、B族及C族的食物，并適當補充維生素制劑。

　?。?）少量多餐。

　?。?）不可食用刺激性食物。