概述

　　應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer）是一種胃、十二指腸粘膜病變，常繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他嚴(yán)重的全身病變?nèi)?a href="http://thedailypurge.net/jibing/xinjigengsi/" target="_blank" title="心肌梗死" class="hotLink">心肌梗死等疾病，病變過程可出現(xiàn)粘膜急性炎癥、糜爛或潰瘍，主要表現(xiàn)為消化道大出血或穿孔。此病可單獨發(fā)生，也可作為MODS其中的一種病變。

　　病因和發(fā)病機制
    應(yīng)激性潰瘍常見于以下外科疾?。?/P>

　　1. 中、重度燒傷 ， 可繼發(fā)十二指腸、胃粘膜炎癥或潰瘍，又稱為柯林 （Curling） 潰瘍。

　　2. 顱腦損傷、顱內(nèi)手術(shù)或腦病變，同樣可繼發(fā)食管、胃及十二指腸炎癥或潰瘍，又稱為庫欣 （Cushing） 潰瘍。

　　3. 其他嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、戰(zhàn)傷等，尤其是腹部創(chuàng)傷也可繼發(fā)此病。

　　4. 重度休克、嚴(yán)重感染、重要臟器的功能衰竭等，治療過程中或治療后均可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。

　　5. 藥物如阿司匹林、消炎痛等以及酗酒引起的胃粘膜病變雖然與應(yīng)激性潰瘍相同，但由于不存在應(yīng)激反應(yīng)，所以不屬于應(yīng)激性潰瘍。

　　應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病主要與胃腸粘膜缺血和胃酸存在有關(guān)。任何對機體的嚴(yán)重打擊，都可能引起內(nèi)臟血管收縮、血流減少，導(dǎo)致胃腸粘膜缺血，粘膜微循環(huán)障礙、能量不足、滲透性增加，抵抗 H+ 的能力下降；缺血能使胃粘膜分泌碳酸氫鹽減少，中和胃酸的能力減弱；胃粘膜屏障由于膽汁反流遭受進一步破壞。粘膜的損害使 H + 容易逆向彌散且不容易被清除。這種變化胃底部比胃竇部更明顯，故應(yīng)激性潰瘍更多發(fā)生在胃底和胃體。應(yīng)激性潰瘍病變較分散，一般病灶較淺。多發(fā)于十二指腸的柯林潰瘍和病變侵入壁內(nèi)較深的庫欣潰瘍的現(xiàn)象可能與其特殊的發(fā)病機制有關(guān)。

　　病理改變
    本病的病變主要見于胃，可分散在胃的各部分；一部分病變侵及十二指腸；少數(shù)可累及食管。粘膜先有點狀蒼白區(qū)，繼而充血、水腫、發(fā)生糜爛和淺的潰瘍；病變加重時侵及粘膜下，發(fā)生程度不等的出血，甚至可破壞胃壁全層而發(fā)生穿孔，導(dǎo)致急性腹膜炎。應(yīng)激性胃炎 （sues gastritis） 與應(yīng)激性潰瘍是不同程度的同一種病，無論是炎癥還是潰瘍，當(dāng)病變侵及粘膜下，就可能發(fā)生出血。

　　臨床表現(xiàn)

　　本病無明顯胃腸道癥狀，重癥病人出現(xiàn)嘔血或排柏油樣大便，即應(yīng)考慮為應(yīng)激性潰瘍。反復(fù)、大量出血可導(dǎo)致休克、貧血。如潰瘍發(fā)生穿孔，可有腹膜炎表現(xiàn)。由于本病常繼發(fā)于危重病或大手術(shù)后，易被原發(fā)病掩蓋癥狀而被忽視。胃鏡檢查可見散在出血點或 潰瘍。

　　診斷重癥監(jiān)護室的病人或休克、大面積燒傷、嚴(yán)重外傷或感染、器官衰竭（如急性腎功能衰竭，成人呼吸窘迫綜合征，肝功能衰竭）病人一旦發(fā)生上消化道出血，首先要考慮應(yīng)激性潰瘍所致的可能。因病灶過淺鋇餐X線檢查沒有診斷價值。纖維胃鏡檢查可以排除其他出血病變，明確診斷。若出血量大，看不清楚，可以作選擇性動脈造影。

　　鑒別診斷應(yīng)激性潰瘍與胃部其他的粘膜病變或潰瘍有區(qū)別：

　?。ㄒ唬┚凭?、激素及非激素類抗炎制劑（如阿斯匹林，消炎痛等）引起的急性粘膜病變不伴隨嚴(yán)重感染、外傷等應(yīng)激情況。病灶是多發(fā)性淺表糜爛，發(fā)生部位與應(yīng)激性潰瘍相似，但限于粘膜，不侵及肌層，愈合后不留疤痕。一般不引起大量出血，出血能自行停止，不需要外科治療。

　?。ǘ?a href="http://thedailypurge.net/jibing/shaoshang/" target="_blank" title="燒傷" class="hotLink">燒傷引起的curling潰瘍也是急性潰瘍，發(fā)生在燒傷恢復(fù)期，而燒傷引起的應(yīng)激性潰瘍則發(fā)生在燒傷后3～5天。Curling潰瘍是單個的，位于十二指腸，較深，常穿透腸壁導(dǎo)致穿孔。

　　（三）腦外傷、腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的Cushing潰瘍發(fā)生在食管、胃或十二指腸，能穿透胃腸壁。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢進（由于迷走神經(jīng)過度刺激），血清胃泌素含量升高。而應(yīng)激性潰瘍并無胃酸或胃蛋白酶分泌亢進。

　　應(yīng)激性潰瘍?nèi)绻灰鸫蟪鲅梢詻]有臨床癥狀，或者即使有癥狀也被應(yīng)激情況的癥狀所掩蓋而不被診斷。加以應(yīng)激性潰瘍比較淺表，鋇餐造影常不能發(fā)現(xiàn)，所以往往只能在大出血后經(jīng)手術(shù)探查或死亡后經(jīng)尸體解剖才能發(fā)現(xiàn)，很多漏診。過去報告的發(fā)病率并不高，自從有了纖維內(nèi)窺鏡后臨床發(fā)病率雖較前提高，由于并非所有應(yīng)激情況病人都常規(guī)作內(nèi)窺鏡檢查，統(tǒng)計的發(fā)病率可能比實際數(shù)字仍低得多。

　　燒傷引起應(yīng)激性潰瘍者其燒傷面積一般均大于35%.面積小于50%若不并發(fā)膿毒血癥僅2%發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，若并發(fā)膿毒血癥則發(fā)生率升高至19%.外傷、手術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染者易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。胸腹聯(lián)合傷比單純胸部、軟組織或肢體傷引起應(yīng)激性潰瘍的可能性大。慢性胃十二指腸潰瘍或肝硬化食管靜脈曲張出血引起休克后也常發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。

　　治療
    一、非手術(shù)治療對大出血病人需補充血容量，應(yīng)用止血藥物并加強監(jiān)測。非手術(shù)治療包括：

　　①經(jīng)較粗鼻胃管以冷凍鹽水洗胃，目的是洗去血凝塊、吸出反流到胃內(nèi)的膽汁及膜液，避免胃擴張；

　　②通過內(nèi)鏡作電凝或激光止血治療；

　　③選擇性腹腔動脈 （ 胃左動脈 ） 插管注入垂體后葉加壓素或其他血管收縮藥物；

　　④靜脈滴注生長抑素能減少胃腸血流、抑制胃酸分泌，使用前列腺素能抑制胃酸的分泌，保護胃粘膜；

　?、蒽o脈滴注雷尼替丁或奧美拉唑抑制胃酸分泌，使胃內(nèi) pH 升高，可防止應(yīng)激性潰瘍再出血，奧美拉略比雷尼替丁的作用更持久。

　　對非手術(shù)治療無效的持續(xù)出血，或合并穿孔時，需手術(shù)治療。除修補穿孔手術(shù)外，止血手術(shù)除采用縫合法止血外，或可作胃切除術(shù)，常用的有雙側(cè)迷走神經(jīng)干切斷加遠端胃切除術(shù)等。

　　二、手術(shù)治療僅10%應(yīng)激性潰瘍出血病人需手術(shù)治療。手術(shù)的指征為：

　　①開始就是大出血，快速輸血而血壓仍不能維持；

　　②持續(xù)少量出血或間斷出血，24～48小時輸血量達2～31.對于手術(shù)方式的選擇意見比較分歧。最早是作胃大部切除術(shù)。但術(shù)后常再出血，說明胃大部切除術(shù)切除粘膜的范圍不夠，未能切除所有出血的病灶，或防止殘留的粘膜產(chǎn)生新的出血病灶。全胃切除術(shù)血效果固然好，但應(yīng)激性潰瘍病人全身情況極差，手術(shù)死亡率很高，術(shù)后很多后遺癥?，F(xiàn)在一般采用降胃酸加/或切除部分粘膜的手術(shù)以及胃血管的斷流術(shù)。前者包括胃大部切除術(shù)，迷走神經(jīng)切斷術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)加部分胃切除術(shù)。迷走神經(jīng)切斷術(shù)不但能降低胃酸分泌，還能使胃內(nèi)的動靜脈短路開放，減少至胃粘膜的血流。有的資料表明迷走神經(jīng)切斷術(shù)的止血效果與胃大部切除術(shù)相似，但再出血率與死亡率均比胃大部切除術(shù)低，而胃部分切除術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)的止血效果比前二者均好，再出血率比前二者均低。胃血管斷流術(shù)即將胃的血管除胃短動脈外全部（包括胃左、右動脈及胃網(wǎng)膜左、右動脈）切斷結(jié)扎。有人報告術(shù)后再出血率低，胃并不壞死，也不發(fā)生胃部分切除后的并發(fā)癥。有人主張作胃部分切除術(shù)后用Roux-en-Y法重建胃腸道，以防止膽汁反流，損害胃粘膜。對于術(shù)后再出血的病人應(yīng)盡早再次手術(shù)，最好采用近全胃切除或全胃切除術(shù)即止血效果可靠的手術(shù)，因為這類病人不可能耐受第二次術(shù)后出血和第三次止血手術(shù)。

　　預(yù)防

　　預(yù)防應(yīng)激性潰瘍首先應(yīng)積極治療原發(fā)病，如治療服毒癥、糾正休克，大出血時適當(dāng)輸血，補充營養(yǎng)等?？墒褂脷溲趸X凝膠、 H2 受體拮抗劑如雷尼替丁、質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉睡以維持胃液的 pH>4 .胃腸減壓抽出胃液可吸除損害粘膜的 H + 及膽汁，減低胃張力以改善胃壁血運。