概述
    慢性支氣管炎（chronic bronchitis）是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。其病理特點是支氣管腺體增生、粘液分泌增多。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發(fā)作的慢性過程為特征。早期癥狀輕微，多在冬季發(fā)作，春暖后緩解；晚期炎癥加重，癥狀長年存在，不分季節(jié)。病情若緩慢進展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓、肺原性心臟病。它是一種常見病，尤以老年人多見。

　　流行病學
    本病為一常見多發(fā)病，根據我國70年代全國6千多萬人的普查，患病率為3.82%.隨著年齡增長，患病率遞增，50歲以上的患病率高達15%或更多。本病流行與吸煙、地區(qū)和環(huán)境衛(wèi)生等有密切關系。吸煙者患病率遠高于不吸煙者。北方氣候寒冷患病率高于南方。工礦地區(qū)大氣污染嚴重，患病率高于一般城市。

　　病因和發(fā)病機制
    慢性支氣管炎的病因極為復雜，迄今尚有許多因素還不夠明了。近年來認為，有關因素如下。

　?。ㄒ唬┐髿馕廴净瘜W氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細胞毒性作用。容易中的煙塵或二氧化硫超過1000μg/m3時，慢性支氣管炎的急性發(fā)作就顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉屑、蔗塵等也刺激支氣管粘膜，并引起肺纖維組織增生，使肺清除功能遭受損害，為細菌入侵創(chuàng)造條件。

　　（二）吸煙現今公認吸煙為慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素，吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)則，纖毛運動發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。上海市防治慢性氣管炎協作組于1972年普查了339名50歲以上者，其中吸煙者慢性支氣管炎的患病率為不吸煙的2倍，前者為20.9%，后者為9.7%.另用配對方法以慢性支氣管炎患者和正常人各303名作吸煙習慣對比調查，慢性支氣管炎組吸煙的人數非常顯著地高于正常對照組。

　?。ㄈ└腥竞粑栏腥臼锹灾?a href="http://thedailypurge.net/jibing/qiguanyan/" target="_blank" title="氣管炎" class="hotLink">氣管炎發(fā)病和加劇的另一個重要因素。據國內外研究，目前認為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和莫拉卡他菌可能為本病急性發(fā)作的最主要病原菌。

　　病毒對本病的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。在慢性支氣管炎急性發(fā)作期分離出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細菌感染，引起本病的發(fā)生和反復發(fā)作。肺炎支原體與慢性支氣管炎發(fā)病的直接關系，至今不明。

　?。ㄋ模┻^敏因素過敏因素與慢性支氣管炎的發(fā)病有一定關系，初步看來，細菌致敏是引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應的一個原因。尤其是喘息型慢性支氣管炎患者，有過敏史的較多，對多種抗原激發(fā)的皮膚試驗陽性率高于對照組，痰內組胺和嗜酸粒細胞有增高傾向；另一些患者血清中類風濕因子高于正常組，并發(fā)現重癥慢性支氣管炎患者肺組織內IgG含量增加，提示與Ⅲ型變態(tài)反應也有一定關系。變態(tài)反應使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反應，繼而發(fā)生慢性支氣管炎。

　　（五）其他除上述因素外，氣候變化，特別是寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運動減弱。在冬季，患者的病情波動與溫度和溫差有明顯關系。植物神經功能失調，也可能是本病的一個內因，大多數患者有植物神經功能失調現象。部分患者的副交感神經功能亢進，氣道反應性較正常人增強。

　　老年人性腺及腎上腺皮質功能衰退，喉頭反射減弱，呼吸道防御功能退化，單核-吞噬細胞系統(tǒng)機能衰退，也可使慢性支氣管炎發(fā)病增加。

　　營養(yǎng)對支氣管炎也有一定影響，維生素C缺乏，機體對感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細胞及粘膜的修復機能減弱，溶菌酶活力降低，易罹慢性支氣管炎。

　　病理改變
    慢性支氣管炎的主要病理變化如下。

　　（一）腺體增生肥大，分泌功能亢進慢性支氣管炎粘液腺泡明顯增多，腺管擴張，將液腺和混合腺體相應減少，有的腺體幾乎全為粘液腺體所占據。杯狀細胞也明顯增生，慢性支氣管炎的Reid指數（腺體厚度與支氣管壁厚度之比）增至0.55～0.79以上（正常為0.4以下），Reid指數越大，提示炎癥越嚴重，腺體越肥大而支氣管腔越狹小。增生肥大的腺體分泌機能亢進，粘液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。

　?。ǘ┱衬ど掀ぜ毎淖兓捎谘装Y反復發(fā)作，引起上皮局灶性壞死和鱗狀上皮化生，纖毛上皮細胞有不等程度損壞，纖毛變短，參差不齊或稀疏脫落。

　　（三）支氣管壁的改變支氣管壁有各種炎性細胞浸潤、充血、水腫和纖維增生。支氣管粘膜發(fā)生潰瘍，肉芽組織增生，嚴重者支氣管平滑肌和彈性纖維也遭破壞以致機化，引起管腔狹窄。少數可見支氣管的軟骨萎縮變性，部分被結締組織所取代。管腔內可發(fā)現粘液栓。因粘膜腫脹或粘液潴留而阻塞，局部管壁易塌陷、扭曲變形或擴張。

　?。ㄋ模╇婄R檢查慢性支氣管炎病例的肺泡壁可見如下變化：①Ⅰ型肺泡上皮細胞腫脹變厚，其中線粒體腫脹，內質網擴張呈空泡狀，Ⅱ型肺泡上皮細胞增生。②毛細血管基底膜增厚，內皮細胞損傷，血栓形成和管腔纖維化、閉塞。③肺泡壁纖維組織彌漫性增生。這些變化在并發(fā)肺氣腫和肺源性心臟病者尤為顯著。

　　臨床表現

　　多緩慢起病，病程較長，反復急性發(fā)作而加重。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、喘息。開始癥狀輕微，如吸煙、接觸有害氣體、過度勞累、氣候變化或變冷感冒后，則引起急性發(fā)作或加重?；蛴缮虾粑栏腥具w延不愈，演變發(fā)展為慢支。到夏天氣候轉暖時多可自然緩解。

　　一、癥狀
    （一）咳嗽：

　　支氣管粘膜充血、水腫或分泌物積聚于支氣管腔內均可引起咳嗽。咳嗽嚴重程度視病情而定，一般晨間咳嗽較重，白天從較輕，晚間睡前有陣咳或排痰。

　　（二）咳痰：

　　由于夜間睡眠后管腔內蓄積痰液，起床后或體位變動引起刺激排痰，常以清晨排痰較多，痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血。

　?。ㄈ┐⒒驓饧保?/P>

　　喘息性慢支有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。早期無氣急現象。反復發(fā)作數年，并發(fā)阻塞性肺氣腫時，可伴有輕重程度不等的氣急，先有勞動或活動后氣喘，嚴重時動則喘甚，生活難以自理。

　　二、體征本病早期多無體征。有時在肺底部可聽到濕和干羅音。喘息型支氣管炎在咳嗽或深吸氣后可聽到哮喘音，發(fā)作時，有廣泛哮鳴音。長期發(fā)作的病例可有肺氣腫的體征。

　　實驗室及其他檢查

　　一、X線征象：

　　單純型慢性支氣管炎，X線檢查陽性，或僅見兩肺下部紋理增粗，或呈索條狀，這是支氣管壁纖維組織增生變厚的征象。若合并支氣管周圍炎，可有斑點陰影重疊其上。支氣管碘油造影，?？梢姷街夤茏冃?，有的狹窄，有的呈柱狀擴張，有的由于痰液潴留，呈截斷狀。由于周圍瘢痕組織收縮，支氣管可并攏呈束狀。有時可見支氣管壁有小憩室，為粘液腺開口擴張的表現。

　　二、呼吸功能檢查：

　　早期常無異常。發(fā)展到氣道狹窄或有阻塞時，就有阻塞性通氣功能障礙的肺功能表現，FEV1減少。

　　三、血液檢查：

　　慢支急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染時，可見白細胞計數及中性粒細胞增多。緩解期多無變化。

　　四、痰液檢查：

　　可培養(yǎng)出致病菌。涂片可發(fā)現革蘭陽性菌或革蘭陰性菌，或大量破壞的白細胞和已破壞的杯狀細胞，喘息型可見較多嗜酸粒細胞。

　　診斷
    診斷主要依靠病史和癥狀。在排除其他心、肺疾患（如肺結核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全等）后，臨床上凡有慢性或反復的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個月，并連續(xù)兩年或以上者，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀檢查依據（如X線、肺功能等）亦可診斷。

　　根據臨床表現，將慢性支氣管炎分為單純型與喘息型兩型。前者主要表現為反復咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。

　　根據病程經過可分為三期，以使治療有所側重。

　?。ㄒ唬┘毙园l(fā)作期　指在1周內出現膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現，或1周內“咳”、“痰”或“喘”任何一項癥狀顯著加劇，或重癥病人明顯加重者。

　　（二）慢性遷延期　指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”癥狀，遷延到1個月以上者。

　?。ㄈ┡R床緩解期　經治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上者。

　　鑒別診斷
    （一）肺結核活動性肺結核常伴有低熱、乏力、盜汗、咯血等癥狀；咳嗽和咯痰的程度與肺結核的活動性有關。X線檢查可發(fā)現肺部病灶，痰結核菌檢查陽性，老年肺結核的毒性癥狀不明顯，常因慢性支氣管炎癥狀的掩蓋，長期未被發(fā)現，應特別注意。

　?。ǘ┲夤?a href="http://thedailypurge.net/jibing/xiaochuan/" target="_blank" title="哮喘" class="hotLink">哮喘起病年齡較輕，常有個人或家族過敏性病史；氣管和支氣管對各種刺激的反應性增高，表現為廣泛的支氣管痙攣和管腔狹窄，臨床上有陣發(fā)性呼吸困難和咳嗽，發(fā)作短暫或持續(xù)。胸部叩診有過清音，聽診有呼氣延長伴高音調的哮鳴音。晚期常并發(fā)慢性支氣管炎。哮嗜酸粒細胞在支氣管哮喘患者的痰中較多，而喘息型支氣管炎患者的痰中較少。

　　（三）支氣管擴張多發(fā)生于兒童或青年期，常繼發(fā)于麻疹、肺炎或百日咳后，有反復大量膿痰和咯血癥狀。兩肺下部可聽到濕羅音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴重者可見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴張。

　　（四）心臟病由于肺郁血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多。詳細詢問病史可發(fā)現有心悸、氣急、下肢浮腫等心臟病征象。體征、X線和心電圖檢查均有助于鑒別。

　?。ㄎ澹?a href="http://thedailypurge.net/jibing/feiai/" target="_blank" title="肺癌" class="hotLink">肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，長期吸煙者，常有痰中帶血，刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質有改變。反復同一部位阻塞性肺炎，經抗菌藥物治療未能完全消退。胸部X線檢查肺部有塊影或阻塞性肺炎。痰脫落細胞或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。

　　并發(fā)癥

　?。ㄒ唬┳枞?a href="http://thedailypurge.net/jibing/feiqizhong/" target="_blank" title="肺氣腫" class="hotLink">肺氣腫為慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥，參閱“阻塞性肺氣腫”。

　?。ǘ┲夤芊窝茁灾?a href="http://thedailypurge.net/jibing/qiguanyan/" target="_blank" title="氣管炎" class="hotLink">氣管炎蔓延至支氣管周圍肺組織中，患有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，咳嗽增劇，痰量增加且呈膿性。白細胞總數及中性粒細胞增多。X線檢查，兩下肺野有小斑點狀或小片陰影。

　?。ㄈ┲夤軘U張慢性支氣管炎反復發(fā)作，支氣管粘膜充血，水腫，形成潰瘍，管壁纖維增生，管腔或多或少變形，擴張或狹窄。擴張部分多呈柱狀變化。

　　治療

　　（一）預防為主吸煙是引起慢性支氣管炎的重要原因，煙霧對周圍人群也會帶來危害，應大力宣傳吸煙的危害性，要教育青少年杜絕吸煙。同時，針對慢性支氣管炎的發(fā)病因素，加強個人衛(wèi)生，包括體育、呼吸和耐寒鍛煉，以增強體質，預防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，處理“三廢”，消除大氣污染，以降低發(fā)病率。

　?。ǘ┚徑馄诘闹委煈栽鰪婓w質，提高抗病能力和預防復發(fā)為主。采用氣管炎菌苗，一般在發(fā)作季節(jié)前開始應用，每周皮下注射一次，劑量自0.1ml開始，每次遞增0.1～0.2ml，直至0.5～1.0ml為維持量。有效時應堅持使用1～2年。核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液）每周肌肉或皮下注射2次，每次2～4ml；或卡介苗素注射液每周肌肉注射3次，每次1ml（含卡介苗提取物于重0.5mg），在發(fā)病季節(jié)前用藥，可連用3個月，以減少感冒及慢性支氣管炎的發(fā)作。必思添（Biostim）（克雷白肺炎桿菌提取的糖蛋白）首次治療8天，2mg/d，停服3周；第2次治療8天，1mg/d，停服3周；第3次治療8天，1mg/d，連續(xù)3個月為一療程?？深A防慢性反復呼吸道感染。

　?。ㄈ┘毙园l(fā)作期及慢性遷延期的治療　應以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主；伴發(fā)喘息時，加用解痙平喘藥物。

　　⑴抗菌治療：

　　一般病例可按常見致病菌為用藥依據。可選用復方磺胺甲噁唑（SMZ）每次2片，每日2次；阿莫西林2～4g/d，分3～4次口服；氨芐西林2～4g/d，分4次口服；頭孢氨芐2～4g/d，或頭孢拉定1～2g/d，分4次口服；頭孢呋辛1g/d或頭孢克洛500mg～1g/d分2～3次口服。亦可選擇新一代大環(huán)內酯類抗生素如羅紅霉素0.3g/d，分2次口服。抗菌治療療程一般7～10天，反復感染病例可適當延長。經治療三天后，病情未見好轉者，應根據痰細菌培養(yǎng)藥物敏感試驗的結果，選擇抗生素。

　　嚴重感染時，可選用氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、奈替米星（乙基西梭霉素）或頭孢菌素類聯合靜脈滴注給藥，具體用法可參閱“抗菌藥物治療”。

　?、旗钐垫?zhèn)咳藥可給沐舒痰（鹽酸溴環(huán)已胺醇）30mg，或化痰片（羧甲基半胱氨酸）500mg，每日3次口服。溴己新（必嗽平）、氯化銨棕色合劑等均有一定祛痰作用。當痰粘稠不易咳出時，可用枇杷葉蒸氣吸入，或用超聲霧化吸入，以稀釋氣道內分泌物。

　　慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，因痰液不能排出，反而使病情加重。

　?、墙獐d平喘藥喘息型支氣管炎常選擇解痙平喘藥物，如氨茶堿0.1～0.2g，每日3次口服；美喘清50μg，每日2次口服，博利康尼2.5mg，每日2～3次口服，復方氯喘片1片，每日3次口服。慢性支氣管炎有可逆性阻塞者應常規(guī)應用支氣管舒張劑。如異丙托溴銨（溴化異丙托品）氣霧劑、博利康尼都保等吸入治療。陣發(fā)性咳嗽常伴有不同程度的支氣管痙攣，采用支氣管舒張劑后可改善癥狀，有利于痰的清除。

　　預后

　　慢性支氣管炎部分患者經積極有效的治療后可控制肺功能損害，不影響工作、學習；部分病人可發(fā)鎮(zhèn)成肺氣腫，甚至肺心病，預后不良。必要時監(jiān)測慢性支氣管炎的肺功能和血氣的變化，以便及時選擇有效的治療方案，控制病情的進展。