20：急性闌尾炎病例分析

　?。鄄±?/P>

　　女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)

　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。

　　既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.

　　查體：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

　　輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　?。鄯治觯?/P>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 急性闌尾炎（化膿性）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

　　2.右下腹固定壓痛、反跳痛

　　3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.急性胃腸炎、菌痢

　　2.尿路結(jié)石感染

　　3.急性盆腔炎

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)

　　2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染治療

　　2.開腹探查、闌尾切除術(shù)

　　21：異位妊娠破裂出血病例分析

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　　女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)

　　于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

　　查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。

　　化驗(yàn)：尿妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L.B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.異位妊娠破裂出血

　　2.急性失血性休克

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)

　　2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史

　　3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊

　　4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂

　　2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

　　3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1. 后穹窿穿刺

　　2. 尿、糞常規(guī)

　　3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助

　　四、治療原則（3分）

　　1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克

　　2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

　　備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm，壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。

　　22：心包堵塞（血心包）病例分析

　?。鄄±?/P>

　　男性，30歲，半小時(shí)前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷

　　既往體?。簾o(wú)心肺疾疾患。

　　查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無(wú)羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無(wú)病理反射引出。

　?。鄯治觯?/P>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.心包堵塞（血心包）

　　2.心臟破裂（不能除外心包堵塞型）

　　（二）診斷依據(jù)

　　BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快） 4分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.心臟損傷：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKG ST、T波改變，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改變

　　2.心臟破裂：多見穿透?jìng)?，低血容?a href="http://thedailypurge.net/jibing/xiuke/" target="_blank" title="休克" class="hotLink">休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡

　　3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡

　　4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脫氫酶

　　2.超聲心動(dòng)圖

　　3.胸大片正側(cè)位 CT

　　4.心包穿刺（最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步）

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2

　　2.心包穿刺，心包引流

　　3.盡早開胸探查（CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無(wú)效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者）

　　4.抗生素防治感染

　　23：右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎病例分析

　?。鄄±?/P>

　　男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

　　患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來(lái)醫(yī)院檢查，發(fā)病來(lái)進(jìn)食無(wú)變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

　　查體：T37.4℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無(wú)皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺（-），右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬?診斷

　　右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

　　2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.腫瘤性胸腔積液

　　2.心力衰竭致胸腔積液

　　3.低蛋白血癥致胸腔積液

　　4.其他疾病（如SLE）致胸腔積液

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.胸片

　　2.胸部B超胸水定位

　　3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查

　　4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定

　　5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

　　四、治療原則（3分）

　　1.病因治療：抗結(jié)核藥

　　2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

　　24：Graves病　甲亢性心臟病病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月

　　1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.既往體健，無(wú)藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類似患者。

　　查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征（-）。

　?。鄯治觯?/P>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.Graves病

　　2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效

　　2.甲亢性心臟病①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.繼發(fā)甲亢

　　2.單純性甲狀腺腫

　　3.自主性高功能甲狀腺腺瘤

　　4.冠心病

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

　　2.心電圖和超聲心動(dòng)圖

　　3.心肌酶譜和肌電圖

　　4.血K+、Na+、Cl-

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗甲狀腺藥物治療

　　2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管

　　3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理

　　25：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例分析

　?。鄄±?/P>

　　女性，35歲，昏迷1小時(shí)

　　患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來(lái)診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無(wú)肝、腎、糖尿病史，無(wú)藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。

　　查體：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb125g/L， WBC7.4×109/L， N68%， L30%， M2%， plt156×109k/L

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

　　2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)

　　3.無(wú)其他引起昏迷的疾病史

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

　　3.腦血管病

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.血膽堿酯酶活力測(cè)定

　　2.血?dú)夥治?/P>

　　3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)

　　四、治療原則（3分）

　　1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉

　　2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用

　　3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等

　　26：慢性菌痢病例分析

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　　男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來(lái)診

　　患者2個(gè)多月前出差回來(lái)后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來(lái)診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，

　　無(wú)慢性腹瀉史，無(wú)藥物過敏史，無(wú)疫區(qū)接觸史。

　　檢體：T 37.2℃， P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），心肺（-），腹平軟，左下腹輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征（-），腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb129g/L， WBC 11.4？109/L， N 78%， L 22%， plt 210？109/L， 大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC 20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)（-）

　?。鄯治觯?/P>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬?診斷

　　腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大

　　（二） 診斷依據(jù)

　　1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)

　　2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)

　　3.因治療不徹底，病程超過2個(gè)月未愈

　　4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球。

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.阿米巴痢疾

　　2.潰瘍性結(jié)腸炎

　　3.直腸結(jié)腸癌

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

　　2.肛門指診

　　3.纖維腸鏡檢查

　　四、治療原則（3分）

　　1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

　　2.對(duì)癥治療

　　28急性白血病病例分析

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　　男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周

　　半月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，二便正常，血化驗(yàn)異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥敏史。

　　查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

　　化驗(yàn)：Hb82g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29×109/L， 尿糞常規(guī)（-）。

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　1.急性白血病

　　2.肺部感染

　?。ㄈ?診斷依據(jù)

　　1.急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞

　　2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.白血病類型鑒別

　　2.骨髓增生異常綜合征

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢

　　2.進(jìn)行MIC分型檢查

　　3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查

　　4.腹部B超、肝腎功能

　　四、治療原則（3分）

　　1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?/P>

　　2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染

　　3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植

　　29：慢性再生障礙性貧血病例分析

　?。鄄±?/P>

　　男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

　　半年前無(wú)誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來(lái)加重。病后無(wú)鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無(wú)挑食和偏食，無(wú)醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)放射線和毒物接觸史，無(wú)藥敏史。

　　查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無(wú)壓痛，心肺無(wú)異常，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%，WBC 3.0×109/L， 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽(yáng)性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl， 總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)（-），尿Rous試驗(yàn)陰性。

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)

　　2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大

　　3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高 1分

　　4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.骨髓增生異常綜合征（MDS）

　　2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 1分

　　3.急性白血病

　　4.巨幼細(xì)胞性貧血

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓穿刺或活檢

　　2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)

　　3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH 1分

　　4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）

　　四、治療原則（3分）

　　1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子

　　2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑 1.5分

　　3.中醫(yī)中藥：辯證施治

　　30：左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮病例分析

　?。鄄±?/P>

　　男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6個(gè)月前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無(wú)低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯。現(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來(lái)食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10

　　年，半斤/天。家族史無(wú)特殊。

　　體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無(wú)壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無(wú)粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。

　　化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無(wú)異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶。B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿

　　2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白（++），一般抗感染藥物無(wú)效

　　3.左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑

　　4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶

　　5.B 超、IVP 提示左腎結(jié)核

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.非特異性膀胱炎

　　2.泌尿系腫瘤

　　3.泌尿系外傷

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天

　　四、治療原則（3分）

　　1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除

　　2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療

　　3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除

　　31：自身免疫性溶血性貧血病倒分析

　?。鄄±?/P>

　　女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月

　　半個(gè)月無(wú)原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血（具體不詳），發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無(wú)心、肝、腎、結(jié)核病史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)藥物過敏史，無(wú)偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無(wú)類似患者。

　　查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺（-），心肺無(wú)異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb68g/L， WBC6.4×109/L， N72%， L24%， M4%， 可見2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞18%， 尿常規(guī)（-）， 尿膽紅素（-），尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，大便常規(guī)（-），隱血（-），血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(yàn)（+）。

　?。鄯治觯?/P>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大

　　2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)（血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性）為溶血性黃疸

　　3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)（+）

　　4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血（藥物，自身免疫病等）

　　2.急性黃疸性肝炎

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓檢查及骨髓鐵染色

　　2. ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量

　　3.其他有關(guān)溶血的檢查

　　4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查

　　四、治療原則（3分）

　　1.首選糖皮質(zhì)激素

　　2.免疫抑制劑或切脾

　　3.對(duì)癥治療

　　32：急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC病例分析

　?。鄄±?/P>

　　男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周

　　3周前無(wú)明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來(lái)診。病后無(wú)尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史。

　　查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血（+），扁桃體Ⅰ°大，無(wú)分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

　　化驗(yàn)：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個(gè)巨核細(xì)胞，過氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9"，對(duì)照15.3"，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml（對(duì)照5ug/ml），3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片（-）。

　?。鄯治觯?/P>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.急性早幼粒細(xì)胞白血病

　　2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC）

　　3.右肺感染 1分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性早幼粒細(xì)胞白血病：①發(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血病；

　　2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性

　　3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.其他急性白血病

　　2.其他原因出血

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查

　　2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查

　　3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查

　　四、治療原則（3分）

　　1.維甲酸或亞砷酸治療

　　2.DIC 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板

　　3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染

　　33：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（原發(fā)性） 病例分析

　?。鄄±?/P>

　　女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余

　　患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近2月來(lái)月經(jīng)較前量少。

　　既往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓患者。

　　查體：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/70mmHg.發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺（-），腹軟，肝脾未及。

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（原發(fā)性）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.有怕熱多汗，性情急躁

　　2.食欲增加，體重下降

　　3.甲狀腺腫大，突眼

　　4.脈率加快，脈壓增大

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.單純性甲狀腺腫

　　2.神經(jīng)官能癥

　　3.結(jié)核，惡性腫瘤

　　三、進(jìn)一步檢查（）

　　1.頸部B 超，同位素掃描

　　2.T3、T4、TSH測(cè)定

　　3.131 碘攝取率

　　四、治療原則（3分）

　　1.內(nèi)科藥物治療

　　2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)

　　34：右髖關(guān)節(jié)后脫位病例分析

　?。鄄±?/P>

　　男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)

　　四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來(lái)院診治。患者身體素健。無(wú)特殊疾病，無(wú)特殊嗜好。

　　檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

　　骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺正常。

　?。鄯治觯?/P>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.典型的受傷機(jī)制

　　2.大粗隆上移

　　3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)

　　4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折 （骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無(wú)合并骨折

　　四、治療原則（3分）

　　1.無(wú)骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定

　　2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬?gòu)?fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定

　　35：腎外傷病例分析

　?。鄄±?/P>

　　男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)

　　患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過敏史。

　　查體：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。

　　化驗(yàn)：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個(gè)/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.腎外傷（右腎）

　　2.輕度腦震蕩

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.右腰部外傷史

　　2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快

　　3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野

　　4.受傷后神志一度不清

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除

　　2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

　　三、進(jìn)一步檢查（ 4分）

　　1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況

　　2.CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍

　　四、治療原則（ 3分）

　　1.絕對(duì)臥床，觀察生命體征（BP，P、R，T等） .經(jīng)積極治療后病情仍無(wú)改善，需急診手術(shù)探查

　　2.抗休克、抗感染及對(duì)癥處理

　　3.注意腰部腫塊范圍有無(wú)增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積

　　36：腎外傷病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)

　　患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過敏史。

　　查體：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。

　　化驗(yàn)：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個(gè)/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.腎外傷（右腎）

　　2.輕度腦震蕩

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.右腰部外傷史

　　2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快

　　3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野

　　4.受傷后神志一度不清

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除

　　2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

　　三、進(jìn)一步檢查（ 4分）

　　1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況

　　2.CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍

　　四、治療原則（ 3分）

　　1.絕對(duì)臥床，觀察生命體征（BP，P、R，T等） .經(jīng)積極治療后病情仍無(wú)改善，需急診手術(shù)探查

　　2.抗休克、抗感染及對(duì)癥處理

　　3.注意腰部腫塊范圍有無(wú)增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積

　　37：肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

　　半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類似疾病史。

　　查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常

　　輔助檢查：Hb 89g/L， WBC 5.6×109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm， 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。

　?。鄯治觯?/P>

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

　　2.乙型肝炎病史

　　3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

　　4.B 超所見

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.轉(zhuǎn)移性肝癌

　　2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.上消化道造影，鋇灌腸檢查

　　2.CT

　　3.必要時(shí)行肝穿刺活檢

　　四、治療原則（3分）

　　1.手術(shù)

　　2.介入治療

　　3. 肝移植

　　38：上消化道出血病例分析

　?。鄄±?/P>

　　男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

　　三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來(lái)乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無(wú)發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。

　　查體：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5次/分

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　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.上消化道出血：

　　2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大

　　3.肝硬化門脈高壓、腹水

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

　　2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便

　　3.腹部移動(dòng)性濁音（+）

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.胃十二指腸潰瘍

　　2.胃癌

　　3.肝癌

　　4.膽道出血

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)

　　2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時(shí)可作食管造影

　　3.內(nèi)鏡檢查

　　四、治療原則（3分）

　　1.禁食、輸血、輸液

　　2.三腔二囊管壓迫

　　3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血

　　4.賁門周圍血管離斷術(shù)

　　39：結(jié)腸癌病例分析

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　　女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月

　　3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。

　　既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。

　　查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

　　一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

　　輔助檢查：大便潛血（+）， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.

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　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 結(jié)腸癌

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.排便習(xí)慣改變，便次增加

　　2.暗紅色血便，便潛血（+）

　　3.右下腹腫塊

　　4.伴消瘦、乏力

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.炎癥性腸病

　　2.回盲部結(jié)核

　　3. 阿米巴痢疾

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.鋇劑灌腸造影

　　2.結(jié)腸鏡檢

　　3.腹部B超

　　四、治療原則（3分）

　　1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù)

　　2.輔助化療

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