隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)和體育事業(yè)的發(fā)展，意外事故發(fā)生率隨之上升，胸腰椎損傷亦日趨增多，損傷的分類及救治逐漸引起重視。以往對(duì)脊柱損傷的分類眾說不一。近20年來，診斷技術(shù)不斷提高，CT、ECT、MRI廣泛應(yīng)用于臨床，電子計(jì)算機(jī)技術(shù)滲透到生物力學(xué)的研究，建立了更加貼近實(shí)際的生物及損傷模型，使脊柱損傷的診斷更加直接、明了，也促使脊柱損傷的分類不斷完善。由于脊柱損傷的復(fù)雜性（一種暴力可產(chǎn)生一種以上的損傷）、檢查條件的多層次性及研究側(cè)重點(diǎn)的多面性，至今尚無公認(rèn)的統(tǒng)一分類方法，往往根據(jù)治療與研究需要，選擇不同依據(jù)分類或多種分類方法并用。依據(jù)Denis三柱概念，目前趨向于按脊柱損傷機(jī)制和損傷后的形態(tài)、功能、時(shí)期分類，因其對(duì)各類損傷的治療更加實(shí)用?，F(xiàn)將有關(guān)分類介紹如下。

　　1.根據(jù)損傷病程分類

　　由于損傷后病程長(zhǎng)短不同、處理方式有異，故臨床上將其分為：（1）急性期損傷：在1周以內(nèi)，損傷病理過程仍處于進(jìn)行性發(fā)展過程，損傷反應(yīng)在72 h最重，一般持續(xù)7天，1周后逐漸緩解并趨于平穩(wěn)。（2）早期脊柱損傷：損傷3周以內(nèi)，此期出血、水腫等組織反應(yīng)趨于消退，脊髓未喪失的功能開始恢復(fù)，瘢痕粘連尚未形成，為損傷修復(fù)的最佳時(shí)期；（3）陳舊性脊柱損傷：損傷3周以上，主要表現(xiàn)為急性過程的消退及修復(fù)過程，軟組織已獲初步愈合，損傷脊髓內(nèi)瘢痕形成。

　　2.根據(jù)損傷部位分類

　　此分類方法較為直觀、方便，對(duì)治療有直接指導(dǎo)意義，臨床沿用至今。

　　2.1　胸椎損傷　胸椎活動(dòng)幅度較小，加之有胸廓的保護(hù)，胸椎損傷相對(duì)少見。但由于胸椎椎管狹窄，關(guān)節(jié)間活動(dòng)范圍小，容易發(fā)生脊髓損傷。根據(jù)解剖部位分為：（1）上胸椎損傷：T1～T3；（2）中胸椎損傷：T4～T10；（3）下胸椎損傷：T11～T12.

　　2.2　腰椎損傷　腰椎小關(guān)節(jié)呈矢狀，伸屈活動(dòng)靈活，但其它活動(dòng)受到限制，且是身體上部負(fù)荷的主要承受者，因而容易損傷。根據(jù)解剖部位分為：（1）上腰椎損傷：L1～L3；（2）下腰椎損傷：L4～L5 .

　　2.3　胸腰椎損傷　由于解剖結(jié)構(gòu)上的改變，T11、T12前面無胸骨柄，兩側(cè)為游離肋，穩(wěn)定性也較其它胸椎差；而胸椎是后凸彎曲，腰椎是前凸彎曲，這樣易使脊柱的受力下傳。一般來說，T12～L2骨折占脊柱骨折的60％，T11～L4骨折占脊柱骨折的90％。所以，通常所說胸腰椎骨折，指的就是T11～L4骨折。

　　3.根據(jù)脊柱穩(wěn)定程度分類

　　隨著三柱概念的建立和其分類的逐步完善，對(duì)脊柱穩(wěn)定性有了較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)：脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱，而非后方的復(fù)合結(jié)構(gòu)，中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定。區(qū)別脊柱是否穩(wěn)定對(duì)選擇治療方案極有意義。

　　3.1　穩(wěn)定性損傷　按Denis對(duì)胸腰椎穩(wěn)定性分類方法，穩(wěn)定性損傷指：（1）所有的輕度骨折，如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折或棘突骨折；（2）椎體輕度或中度壓縮骨折。

　　3.2　不穩(wěn)定損傷　包括以下3種情況（Denis）：（1）在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定，包括嚴(yán)重的壓縮骨折和坐帶骨折；（2）未脫位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經(jīng)損傷；（3）骨折脫位及嚴(yán)重爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷。

　　此外，還有人將神經(jīng)功能已有或有潛在的、可導(dǎo)致椎體晚期塌陷和慢性腰痛的損傷、脊柱結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重者列為不穩(wěn)定損傷；胸椎損傷穩(wěn)定多見，而同樣損傷發(fā)生于腰椎，則往往不穩(wěn)定。

　　4.根據(jù)生物力學(xué)和損傷機(jī)制分類

　　4.1　屈曲壓縮骨折（Bending compression fracture）　為臨床最常見的一種類型，約占胸腰椎損傷的一半。脊柱處于屈曲位時(shí)，由縱軸的超負(fù)荷引起前柱的壓縮和后柱的張力造成脊柱損傷。其損傷機(jī)制的特點(diǎn)是：前柱承受壓力，后柱承受張力，中柱作為支點(diǎn)，椎體后緣高度不變。根據(jù)外力方向不同，又可分為前屈型及側(cè)屈型，前者常發(fā)生于T11～L1，后者以L2，3為多。椎體壓縮常＜50％，如＞50％則后柱受累。壓縮骨折以椎體上終板受累多見，下終板較少。Ferguson根據(jù)穩(wěn)定性不同將屈曲壓縮骨折分為3型：（1）Ⅰ型：為單純椎體前方楔形壓縮，壓縮不超過50%，中柱與后柱完好；（2）Ⅱ型：為椎體楔變伴后柱韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞，并有棘突間距加寬、關(guān)節(jié)突骨折或半脫位，前、后柱損傷，中柱完好；（3）Ⅲ型：為椎體壓縮，椎體后上緣骨折，骨折片突入椎管，前、中、后柱均損傷。

　　4.2　爆裂性骨折（Bursting fracture）

　　4.2.1　概念　脊椎爆裂性骨折是椎體壓縮骨折的一種特殊形式，是隨CT在臨床的應(yīng)用而逐漸開始認(rèn)識(shí)的，約占脊椎骨折的20％。最早由Holdworth于1963年首先提出，指軸向壓力加上不同程度的屈曲和（或）旋轉(zhuǎn)力作用于脊椎，使椎間盤的髓核疝入椎體，導(dǎo)致椎體內(nèi)壓急驟升高而引起椎體自內(nèi)向外的骨折，即椎體粉碎骨折。脊椎爆裂性骨折最顯著的特點(diǎn)是脊柱中柱受損。傷椎前柱與中柱均崩潰，椎體后緣高度降低并向四周分散，兩側(cè)椎弓根距離增大，椎體后緣骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管，常致硬膜囊受壓，后縱韌帶大多受損。

　　脊柱爆裂性骨折雖可以發(fā)生于頸、胸、腰椎，但以胸腰段最常見，特別是胸腰結(jié)合部損傷占骨折的40％，僅L1的爆裂性骨折即占脊柱爆裂性骨折的半數(shù)以上，原因可能是此區(qū)無胸廓保護(hù)，并且胸椎小關(guān)節(jié)在此由冠狀方向轉(zhuǎn)為矢狀方向。

　　4.2.2　分類　Altas在總結(jié)Denis和McAfee等人關(guān)于脊椎爆裂性骨折的基礎(chǔ)上，根據(jù)CT圖像上椎體矢狀骨折、附件骨折、椎弓根間距、椎體前緣楔變程度、椎管狹窄范圍及是否合并其它部位脊椎骨折，將脊椎爆裂性骨折分為5個(gè)主要類型：（1）A型：椎體上下終板骨折，椎體呈一致性壓縮，椎體后緣突入椎管，常見于下腰椎；（2）B型：椎體上半部壓縮楔變并向后突出，椎體下終板完整，此型最常見，占54.7％，以胸腰段多見；（3）C型：椎體下半部壓縮楔變并向后突出，椎體上終板完整，此型較少見；（4）D型：骨折的椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)、脫位，表現(xiàn)為后柱骨折。又可分為兩個(gè)亞型：①D1型，骨折伴側(cè)方移位；②D2型，骨折伴矢狀移位；（5）E型：又稱側(cè)屈型，發(fā)生于腰椎側(cè)屈時(shí)，軸線壓縮力引起前中柱單側(cè)受累，骨折的椎體呈明顯側(cè)方楔變，當(dāng)后柱受累時(shí)，可有單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，不穩(wěn)定，常伴有神經(jīng)癥狀。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　4.2.3　爆裂性骨折的穩(wěn)定性　Altas將不穩(wěn)定脊椎爆裂性骨折CT表現(xiàn)概括為：（1）椎管移位；（2）椎體壓縮高度超過50％；（3）附件骨折；（4）椎弓根間距增寬。

　　O′callaghan把下述小關(guān)節(jié)變化定為不穩(wěn)定：（1）椎體半脫位伴小關(guān)節(jié)前交鎖；（2）椎體側(cè)脫位伴小關(guān)節(jié)外側(cè)脫位；（3）急性脊椎后凸畸形伴椎體輕度半脫位及小關(guān)節(jié)脫位。

　　Willen等分析了8例椎體爆裂骨折的尸體標(biāo)本，根據(jù)尸檢病理表現(xiàn)對(duì)照相應(yīng)的X線征象，在Denis分類的基礎(chǔ)上判斷其穩(wěn)定程度：Denis A、Denis B屬穩(wěn)定型，Denis D、伴有小關(guān)節(jié)移位的Denis B屬不穩(wěn)定型，并經(jīng)病理檢查證實(shí)。

　　4.3　安全帶型損傷（Seat-belt type injury）　又稱屈曲牽開型損傷，此型損傷常見于乘坐高速汽車腰系安全帶，在撞車的瞬間患者軀體上部急劇前移并屈曲，以前柱為樞鈕，后柱與中柱受到牽張力而破裂張開。骨折線橫行經(jīng)過傷椎棘突、椎板、椎弓根與椎體，后部結(jié)構(gòu)的棘上、棘間及黃韌帶斷裂，暴力大者可同時(shí)伴有后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)斷裂，也可有椎體后緣的撕脫骨折。根據(jù)損傷平面的不同，此型可分為損傷通過骨組織的水平骨折（Channce骨折）和損傷通過韌帶組織、造成椎間分離的脫位兩種類型。Channce骨折在正位X線片可見兩側(cè)椎弓根和棘突呈水平分離或棘間明顯增寬。側(cè)位片可見從椎板和椎弓直至椎體后部的水平骨折線。典型病例可見到椎體后緣高度增加，椎間隙后部張開。CT掃描可發(fā)現(xiàn)，X線平片易漏診的椎弓根骨折。此型損傷輕者可無神經(jīng)癥狀，但嚴(yán)重骨折和脫位常伴有難以恢復(fù)的神經(jīng)損傷。

　　4.4　骨折脫位型　在壓力、張力、旋轉(zhuǎn)及剪式應(yīng)力的共同作用下，脊柱產(chǎn)生骨折并伴有脫位或半脫位。此型損傷后果嚴(yán)重，前、中、后柱常同時(shí)受損。依外力作用方向的不同又可分為4個(gè)亞型。

　　4.4.1　屈曲旋轉(zhuǎn)型　較常見，前縱韌帶及骨膜可從椎體前緣剝離，前柱受到壓縮力與旋轉(zhuǎn)力，中柱與后柱受到牽張力與旋轉(zhuǎn)力，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)突骨折、椎體間脫位或半脫位。若經(jīng)椎間盤水平脫位則椎體高度正常，棘間距增寬；若經(jīng)椎體脫位則產(chǎn)生切片樣損傷。X線平片常顯示不清，斷層片可見單位上關(guān)節(jié)突移位，可有多根橫突及肋骨骨折，脊柱呈節(jié)段性旋轉(zhuǎn)。CT顯示上、下兩節(jié)椎體間旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)跳躍及骨折、骨折片突入椎管。該類損傷極不穩(wěn)定，幾乎均伴有脊髓或馬尾損傷，發(fā)生進(jìn)行性畸形加重。

　　4.4.2　剪力型脫位　又可稱為平移性損傷，椎體可向前、后或側(cè)方移位。前、中、后三柱均受累。常因過伸使前縱韌帶斷裂，椎間盤前方撕裂，發(fā)生脫位而無明顯椎體骨折，移位超過25％則椎體所有韌帶斷裂，常有硬脊膜撕裂和截癱。它可分為前后型及后前型兩個(gè)亞型，前者系剪力從上節(jié)段向內(nèi)后，上一個(gè)節(jié)段的多數(shù)棘突骨折，下一個(gè)節(jié)段的上關(guān)節(jié)突骨折，前縱韌帶完全斷裂，并有小關(guān)節(jié)交鎖，但無游離浮動(dòng)的椎板；后者常發(fā)生于伸展位，上一個(gè)椎體剪式向前離開下一個(gè)椎體，椎體高度大多正常，脫位椎體后弓常有數(shù)個(gè)水平斷裂，因而可有游離浮動(dòng)的椎板。

　　4.4.3　牽拉屈曲型（Distractive flexion）脊柱在屈曲位受傷，在安全帶型的基礎(chǔ)上，外加椎體間脫位或半脫位，可有單純韌帶損傷及合并撕脫骨折兩類。X線片示經(jīng)椎體、椎弓根、椎板及棘突拉長(zhǎng)的影像。

　　4.4.4　牽拉伸展型（Distractive extension）脊柱受到伸展拉力，前柱張力性斷裂，后柱壓縮。

　　5.幾種特殊類型脊柱損傷的分類

　　5.1　多節(jié)段脊柱骨折（Multiple-level spinal fracture，MSF）

　　5.1.1　相鄰型　指骨折椎體之間無正常的節(jié)段相隔，又據(jù)骨折節(jié)段數(shù)劃分為ⅠA、ⅠB兩個(gè)亞型。ⅠA：相鄰兩個(gè)節(jié)段骨折；ⅠB：相鄰3個(gè)或以上節(jié)段的骨折。

　　5.1.2　非相鄰型　指骨折的脊柱節(jié)段之間至少有一個(gè)正常節(jié)段相隔。

　　5.2　脊柱復(fù)合傷（Complex injuries of the spine）復(fù)合性脊柱損傷指伴有其它組織、器官損傷，該類損傷機(jī)制、病情復(fù)雜，Blauth（1998）主張?jiān)缙谔幚?，?qiáng)調(diào)1日內(nèi)手術(shù)，并將復(fù)合性脊柱損傷分為3型：（1）Ⅰ型：多階段相鄰或非相鄰不穩(wěn)定損傷，發(fā)生率為2.5％；（2）Ⅱ型：伴有胸腔或腹腔臟器損傷的脊柱損傷，其中超過50％伴有肺損傷。CT掃描確診率高，前期（傷后2周內(nèi)）前路手術(shù)效果差；3%～4％伴有腹部損傷，可累及任何器官，典型損傷是并發(fā)上腹部器官損傷和脊柱牽拉伸展損傷的安全帶綜合征；（3）Ⅲ型：伴有多發(fā)創(chuàng)傷的脊柱損傷 ，占多發(fā)創(chuàng)傷的17%～18％，在經(jīng)手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)合部損傷患者中，6.2％是多發(fā)創(chuàng)傷。

　　5.3　有無伴發(fā)脊髓損傷的分類　各種暴力造成脊柱骨折脫位，通常合并不同程度和類型的脊髓損傷。 可以分為：（1）脊椎損傷伴脊髓永久性損傷；（2）脊椎損傷伴一過性脊髓損傷；（3）無脊髓損傷的脊椎損傷，這種類型損傷對(duì)傷者來說是幸運(yùn)的，故又稱之為幸運(yùn)的脊椎損傷。