第一單元　呼吸系統(tǒng)疾病

　　一、慢性支氣管炎（咳嗽、喘證）

　　1、中醫(yī)病機(jī)：外邪侵襲，肺臟虛弱，脾虛生痰，腎氣虛衰

　　2、表現(xiàn)：咳嗽、咯痰、喘息或氣促。

　　發(fā)作時(shí)有廣泛濕啰音和哮鳴音。長(zhǎng)期發(fā)復(fù)→肺氣腫

　　每年發(fā)病累計(jì)3個(gè)月并連續(xù)2年或以上。

　　3、分期：頒發(fā)發(fā)作期，慢性遷延期，臨床緩解期

　　4、西醫(yī)治療

　　急性發(fā)作期首要治療是――控制感染→

　　β內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類

　　5、中醫(yī)治療

　　風(fēng)寒犯肺――三拗湯加減

　　風(fēng)熱犯肺――麻杏石甘湯加減

　　痰濁阻肺――二陳湯合三子養(yǎng)親湯

　　痰熱郁肺――桑白皮湯

　　寒飲伏肺――小青龍湯

　　肺氣虛――補(bǔ)肺湯

　　肺脾氣虛――玉屏風(fēng)散合六君子湯

　　肺腎陰虛――沙參麥冬湯合六味地黃丸

　　二、支氣管哮喘（哮病）

　　1、發(fā)病機(jī)制：

　?。?）體液和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)

　　（2）氣道慢性炎癥――哮喘的本質(zhì)

　?。?）氣道高反應(yīng)性――共同病理生理特征

　?。?）膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)

　　2、中醫(yī)病機(jī)

　　宿根――宿痰伏肺

　　病變臟腑：病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關(guān)

　　3、表現(xiàn)

　　特征：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難

　　持續(xù)狀態(tài)：哮喘持續(xù)24小時(shí)

　　發(fā)作時(shí)X線：可見兩肺透光度增加

　　4、西醫(yī)治療

　?。?）β2受體激動(dòng)劑――首選

　　沙丁胺醇，特布他林；丙卡特羅，沙美特羅，福莫特羅

　?。?）茶堿類（氨茶堿）――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度，具有氣道纖毛清除功能、抗炎和免疫調(diào)節(jié)。

　?。?）抗膽堿藥――阻斷氣道平滑肌上M膽堿受體

　?。?）激素――抑制炎癥細(xì)胞趨化、細(xì)胞因子的生成、炎生介質(zhì)的釋放，減少組胺的形成

　　5、中醫(yī)治療

　　寒哮――射干麻黃湯

　　熱哮――定喘湯

　　肺虛――玉屏風(fēng)散

　　脾虛――六君子湯

　　腎虛－腎氣丸或七味都?xì)馔?/P>

　　三、肺炎（咳嗽、喘證、肺炎喘嗽）

　　（一）病因病理

　　1、病因

　?。?）細(xì)菌性肺炎：鏈球菌；葡萄球菌；克雷伯桿菌；軍團(tuán)菌

　　克雷伯桿菌肺炎――是醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌

　　（2）病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%

　?。?）支原體肺炎

　?。?）真菌性肺炎

　?。?）肺炎衣原體肺炎

　?。?）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎

　　2、病理

　　肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：

　　充血期；紅色肝變期；灰色肝變期；消散期

　?。ǘ┲嗅t(yī)病機(jī)：病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切

　?。ㄈ┍憩F(xiàn)：

　　1、細(xì)菌性肺炎

　?。?）肺炎球菌肺炎：

　　起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰

　　呼吸困難→休克肺中毒肺

　　肺實(shí)變時(shí)有叩濁、語顫增強(qiáng)支氣管呼吸音

　　并發(fā)癥少見

　　（2）葡萄球菌肺炎

　　高熱，咳嗽，粉紅色乳狀痰，伴全身毒血癥→循環(huán)衰竭

　　兩肺散在濕啰音

　　并發(fā)癥：?jiǎn)蝹€(gè)或多發(fā)性肺膿腫→氣胸或膿胸

　?。?）克雷伯桿菌肺炎

　　起病急，高熱，痰呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，呼吸困難紫紺

　　可有典型的肺實(shí)變體征

　　并發(fā)癥：?jiǎn)蝹€(gè)或多發(fā)性膿腫；敗血癥，甚休克

　?。?）軍團(tuán)菌肺炎

　　輕者流感癥狀，早期可有消化道癥狀

　　急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。體溫上升與脈搏不成比例

　　并發(fā)癥：早期多系統(tǒng)受累是本病的特點(diǎn)

　　2、病毒性肺炎

　　陣發(fā)性干咳。（老幼）呼吸困難，紫紺，嗜睡，精神萎靡

　　嚴(yán)重：呼吸淺速，肺部叩診過清音，喘鳴音，三凹征

　　并發(fā)癥：少見

　　3、支原體肺炎

　　持久的陣發(fā)性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀

　　咽、耳鼓膜充血，頸淋巴結(jié)腫大

　　4、真菌性肺炎

　?。?）肺放線菌病

　　起病緩慢，低熱或不規(guī)則發(fā)熱，粘液或膿性痰

　　痰中有時(shí)可找到由菌絲纏結(jié)成的"硫黃顆粒"

　　貧血、消瘦、杵狀指

　　并發(fā)癥：膿胸和胸壁瘺管

　?。?）肺念珠菌病

　　支氣管炎型：陣發(fā)性刺激性咳嗽，點(diǎn)狀白膜；

　　肺炎型：咯白色粥樣痰，痰有酵母臭味或甜酒樣芳香味

　　并發(fā)病多發(fā)性膿腫

　　5、肺炎衣原體肺炎

　　表現(xiàn)輕，咽痛，干咳，可持續(xù)數(shù)月

　　6、非感染性肺炎

　?。?）放射性肺炎

　　刺激性干咳，氣急和胸痛，呈進(jìn)行性加重

　　放射部位皮膚萎縮和硬結(jié)，出現(xiàn)色素沉著

　　并發(fā)癥：肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病

　?。?）吸入性肺炎

　　咳淡紅色漿液性泡沫狀痰。痙攣性咳嗽、氣急

　　急性期雙肺有較多濕啰音，伴哮鳴音

　?。ㄋ模┲委煥D―盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選

　　1、細(xì)菌性肺炎

　?。?）肺炎球菌肺炎――首選青霉素G

　?。?）葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或頭孢菌素

　　（3）克雷伯桿菌肺炎――三、三代頭孢菌素+氨基糖苷類

　?。?）軍團(tuán)菌肺炎――首選紅霉素

　　2、病毒性肺炎――抗病毒

　　3、肺炎支原體――首選大環(huán)內(nèi)酯類，次為氟喹諾酮類

　　4、真菌性肺炎――抗真菌

　　5、肺炎支原體肺炎――首選紅霉素

　　6、非感染性肺炎

　　（五）中醫(yī)治療

　　邪犯肺衛(wèi)――三拗湯或桑菊飲

　　痰熱壅肺――麻杏石甘湯合葦莖湯

　　熱閉心神――清營(yíng)湯

　　陰竭陽脫――生脈散合四逆湯

　　正虛邪戀――竹葉石膏湯

　　四、肺結(jié)核（肺癆，勞瘵，急癆，勞嗽，尸疰，蟲疰）

　?。ㄒ唬┎±悫D―炎性滲出、增生和干酪樣壞死

　　三種病理變化多同時(shí)存在

　　病理過程：表現(xiàn)為破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行

　　（二）中醫(yī)病機(jī)：病位在肺，與脾腎關(guān)系密切，也可涉及心肝

　?。ㄈ┲委?/P>

　　具有獨(dú)特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結(jié)核菌：吡嗪酰胺

　　最常用的抗結(jié)核藥――異煙肼

　　主要不良反應(yīng)為第VIII對(duì)顱N損害的氨基酸苷類：鏈霉素

　?。ㄋ模┲嗅t(yī)治療

　　肺陰虧損――月華丸

　　陰虛火旺――百合固金湯事秦艽鱉甲散

　　氣陰耗傷――保真湯

　　陰陽兩虛――補(bǔ)天大造丸

　　五、原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌，肺積，息賁）

　　――多起源于支氣管粘膜或腺體，有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移

　　（一）病理

　　1、解剖學(xué)分類：

　　中央型肺癌：發(fā)在段至主支氣管，以鱗癌多見。占肺癌3/4

　　周圍型肺癌

　　2、組織學(xué)分類

　?。?）小細(xì)胞肺癌（小細(xì)胞未分化癌）――惡性程度最高

　?。?）鱗癌（鱗狀上皮細(xì)胞癌）――最常見的類型

　　（3）腺癌

　?。?）細(xì)支氣管－肺泡癌

　　（5）大細(xì)胞癌（大細(xì)胞未分化癌）

　?。?）鱗腺癌

　?。ǘ┰\斷

　　早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血

　　中期，胸痛，呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征

　　晚期，惡病質(zhì)

　　診斷的最可靠手段――痰細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)檢查

　　六、慢性肺源性心臟病（心悸，肺脹，喘證，水腫）

　　（一）病因

　　最常見的病因――慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫

　?。ǘ┍憩F(xiàn)

　　1、代償期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍動(dòng)感心悸氣短乏力

　　2、失代償期：急性呼吸道感染為最常見的誘因

　　缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀

　　體征：肺動(dòng)脈高壓和右室增厚的客觀征象

　　主要并發(fā)癥：肺性腦病、上消化道出血、

　　酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、休克、DIC

　　七、慢性呼吸衰竭（喘證，喘脫，閉證，厥證）

　?。ㄒ唬┎∫?/P>

　　最常見的――慢性阻塞性肺疾病

　　（二）中醫(yī)病機(jī)

　　病位在肺，與脾、腎、心關(guān)系密切

　　本虛標(biāo)實(shí)：本虛：肺脾腎心虛；標(biāo)實(shí)：痰濁，瘀血，水飲

　　（三）血?dú)夥治?/P>

　　I型呼衰：PaO2<60， PaCO2≤40

　　II型呼衰：PaCO2＞50　和（或）PaO2<60

　　代償性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高

　　失代償性呼酸：PaCO2升高，pH＜7.35

　?。ㄋ模┲委煟罕３趾粑劳〞常?，抗感染，機(jī)械通氣

　　I型呼衰：給予高濃度（＞35%）吸氧

　　II型呼衰：給予持續(xù)低濃度給氧→使頸動(dòng)脈竇興奮性降低

　　第二單元　循環(huán)系統(tǒng)疾病

　　一、心功能不全

　?。ㄒ唬┎∫颞D―心排出量下降，周圍器官供血不足

　　1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害（如冠心病的心絞痛）

　　2、前負(fù)荷增加――心臟瓣膜關(guān)閉不全（如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）

　　3、后負(fù)荷增加――如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄

　　右心后負(fù)荷增加――阻塞性肺氣腫

　　左心后負(fù)荷增加――回心血量增加

　　4、嚴(yán)重心律失常――如快速性心律失常

　?。ǘ┳笮乃?/P>

　　――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主

　　1、癥狀：勞力性呼吸困難――最早癥狀

　　心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血

　　2、體征：兩肺底濕啰音；心臟擴(kuò)大，心率加快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，交替脈

　?。ㄈ┯倚乃?/P>

　　――以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主

　　1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛

　　少尿及呼吸困難

　　2、體征：右心室擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫

　　胸水和（或）腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水

　　鑒別右心衰與肝硬化的要點(diǎn)――腔靜脈壓升高

　?。ㄋ模┲委?/P>

　　1、利尿劑――小劑量，逐漸加量

　　急性肺水腫――首選速尿

　　充血性心衰時(shí)不宜用――甘露醇

　　2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

　　3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫

　　禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯

　　不良反應(yīng)：心律失常，以室性期前收縮最常見

　　中毒處理：停藥

　　快速性心律失常：鉀不低――苯妥英鈉

　　低鉀――補(bǔ)鉀

　　緩慢性心律失常――阿托品

　　二、心律失常

　?。ㄒ唬┛焖傩?a href="http://thedailypurge.net/jibing/xinlvshichang/" target="_blank" title="心律失常" class="hotLink">心律失常

　　1、室上性心動(dòng)過速

　　――頸動(dòng)脈按摩能使心率突然減慢

　　表現(xiàn)：心率快規(guī)則，P波出現(xiàn)QRS之后，ST段與T波可無變化

　　2、早搏

　?。?）房早：提早出現(xiàn)的P‘；P’R＞0.12；QRS正常；代償期間歇多不完全

　　（2）房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS，其前無相關(guān)P波；QRS形態(tài)正常；代償間歇多完全

　?。?）室性期前收縮：QRS提早出現(xiàn)，畸形、寬大，其前無相關(guān)P波；T波亦異常寬大；代償間歇完全

　　3、室性心動(dòng)過速（室顫）：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反；沒有P波；頻率150－220次/分

　　――是電復(fù)律的絕對(duì)適應(yīng)證

　　4、房顫：房顫心室率快而不規(guī)則；QRS波和T波形狀變異。

　　――最容易引起房顫是：風(fēng)心病二尖瓣狹窄

　　5、房撲：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形態(tài)正常

　?。ǘ┚徛?a href="http://thedailypurge.net/jibing/xinlvshichang/" target="_blank" title="心律失常" class="hotLink">心律失常

　　1、竇緩：心率40－60次/分；常伴竇性心律不齊

　　治療：＜40次/分――阿托品

　　2、房室傳導(dǎo)阻滯

　?。?）I度房阻：竇性P波，其后有QRS；P-R間期延長(zhǎng)＞0.2

　?。?）II度房阻

　　I型：P－R期延長(zhǎng)，R－R縮短，直到P波后無QRS出現(xiàn)

　　II型：P－R間期固定；P波突然不能下傳而QRS波脫漏

　　治療：異丙腎；阿托品

　　（3）III度房阻：竇性P波，P－P間隔規(guī)則；P波與QRS無固定關(guān)系；心房率＞心室率；心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。

　　3、病竇綜合征：持續(xù)、嚴(yán)重，有時(shí)突發(fā)的竇緩；發(fā)作時(shí)竇房阻滯或竇性停搏；動(dòng)過緩與心動(dòng)過速交替出現(xiàn)

　　治療：阿托品，麻黃素，異丙腎

　　三、心臟驟停

　?。ㄒ唬┎∫颍鹤畛Ｒ姷氖?a href="http://thedailypurge.net/jibing/guanxinbing/" target="_blank" title="冠心病" class="hotLink">冠心病及其并發(fā)癥

　　左室射血分?jǐn)?shù)低于30%是猝死的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素

　　（二）治療：

　　首先捶擊復(fù)律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢

　　1、除顫和復(fù)律

　　室顫的首選治療措施――非同步直流電擊除顫

　　2、藥物

　　利多卡因――利于心臟保持電的穩(wěn)定性

　　難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉(zhuǎn)，首選――胺碘酮

　　急性高鉀引起的頑固性室顫――給予鈣劑

　　緩慢性心律失常心無脈搏――常用腎上腺素，阿托品

　　腎上腺素――維持穩(wěn)定心電與血流動(dòng)力學(xué)的首選藥

　　異丙腎――治療原發(fā)性或民除顫后心動(dòng)過緩

　　3、復(fù)蘇

　　能否成功的關(guān)鍵――恢復(fù)有效心律

　　基礎(chǔ)復(fù)蘇的目的――建立人工循環(huán)

　　心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵――腦復(fù)蘇

　　四、原發(fā)性高血壓

　　血壓調(diào)節(jié)機(jī)制：

　　急性調(diào)節(jié)：通過壓務(wù)感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)

　　慢性調(diào)節(jié)：通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來完成

　　（一）病理

　　早期主要變化――周身小動(dòng)脈痙攣

　　持續(xù)多年后，病變最顯著的是――腎細(xì)小動(dòng)脈硬化

　?。ǘ┍憩F(xiàn)

　　1、原發(fā)性醛固酮增多癥

　　主要臨床特征：長(zhǎng)期的血壓增高和頑固的低鉀血癥

　　2、皮質(zhì)醇增多癥可見：尿中17-羥類固醇聝17-酮類固醇增高

　?。ㄈ┎l(fā)癥

　　我國(guó)高血壓最常見的死亡原因――腦血管意外

　　急進(jìn)型高血壓最常見的死亡原因――尿毒癥

　?。ㄋ模┲委?/P>

　　1、 急癥――首選　硝普鈉2、2、常用藥：利尿劑；β-受體阻滯劑；CCB；ACEI；ARB 3、應(yīng)用：

　　1）合并心衰――不宜用β受體阻滯劑

　　2）輕中度腎功能不全――用ACEI；

　　3）老年人收縮期高血壓――選利尿劑，長(zhǎng)效二氫吡啶

　　4）糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑

　　5）心梗后和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑

　　6）高脂血癥――不用β受體阻滯劑和利尿劑

　　7）妊娠――甲基多巴、β受體阻滯劑，不用ACEI、ARB

　　8）腦動(dòng)脈硬化――用ACEI、CB

　　9）中年舒張期高血壓――長(zhǎng)效CCB、ACEI、α受體阻滯劑

　　10）合并支哮、抑郁癥、糖尿病――不用β受體阻滯劑

　　11）痛風(fēng)――不用利尿劑

　　12）心臟傳導(dǎo)阻滯――不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB

　　五、冠心病

　　六、心絞痛

　?。ㄒ唬┍憩F(xiàn)

　　1、勞力型心絞痛典型心電圖改變：

　　ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，發(fā)作緩解后恢復(fù)。

　　2、典型心絞痛發(fā)作的癥狀：

　　勞力時(shí)胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘內(nèi)緩解

　　3、變異性心絞痛的主要特征：

　　心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高

　　4、心肌損傷的心電圖特征：ST段弓背型抬高

　?。ǘ┲委?/P>

　　1、硝酸甘油――降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量

　　2、心得安――減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量

　　3、地爾硫？――擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供氧

　　4、鈣通道阻滯劑――變異型心絞痛的首選藥

　　七、心肌梗死

　　（一）病因：主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

　?。ǘ┍憩F(xiàn)

　　急性心梗早期（24小時(shí)）死因主要是――心律失常

　　心梗最常見心律失常是――室性期前收縮和室性心動(dòng)過速

　　1、心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置

　　I、aVL、V5－7出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→前壁心梗

　　V1－5出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→急性間隔心梗

　　室速、室顫多見于――廣泛前壁心梗

　　III度房室傳導(dǎo)阻滯多見于――下壁心梗

　　2、血清檢查

　　AST變化：6－10小時(shí)開始升高，24－48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3－5天

　　LDH變化：6－10小時(shí)開始↑，36－48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)7－14天

　?。ㄈ┤芩ā∵m應(yīng)證；禁忌證

　　八、風(fēng)濕性心臟瓣膜病

　?。ㄒ唬┎∫?/P>

　　單純性二尖瓣狹窄最常見

　　咽部鏈球菌感染是風(fēng)濕熱發(fā)病的必要條件

　?。ǘ┍憩F(xiàn)

　　1、二尖瓣狹窄

　　癥狀：呼吸困難，咯血（粉紅色泡沫樣痰），咳咳嗽，右心衰

　　體征：二尖瓣面容；梨形心；心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音。

　　左心房增大。

　　2、二尖瓣關(guān)閉不全

　　癥狀：乏力勞力性呼吸困難，端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血

　　體征：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性；心尖部第一心音減弱；

　　心尖部III級(jí)以上粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音

　　左房左室增大

　　3、主動(dòng)脈瓣狹窄

　　癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征

　　體征：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性，主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期震顫中；主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)

　　4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　癥狀：多無癥狀

　　體征：頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，有周圍血管征，左室增大

　　心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性，水沖脈，靴形心

　　心尖第一心音減弱，主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失；

　　主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙谶f減型嘆氣樣雜音

　　可有動(dòng)脈槍擊音及杜氏雙重雜音

　　5、聯(lián)合瓣膜病

　　6、并發(fā)癥：心衰――風(fēng)心病最常見的并發(fā)癥和致死原因

　　心律失常――以房顫最常見

　　栓塞――最常見于二尖瓣狹窄伴房顫

　　感染性心內(nèi)膜炎――多見于風(fēng)心病早期

　　肺部感染

　　脈壓增大可出現(xiàn)――水沖脈

　　左室功能不全可出現(xiàn)――交替脈

　　引起左室前負(fù)荷增加――主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　引起右室后負(fù)荷增加――二尖瓣狹窄

　　動(dòng)脈導(dǎo)管未閉→胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音

　　風(fēng)心病二尖瓣狹窄→Graham-Stell雜音

　　第三單元　消化系統(tǒng)疾病

　　一、慢性胃炎

　　（一）病理：炎癥；萎縮；化生

　　（二）病因

　　幽門螺桿菌感染

　　免疫因素――慢性胃體炎的主要原因

　?。ǘ┪哥R表現(xiàn)

　　1、淺表性胃炎：粘膜充血，色紅，邊緣模糊，多局限，形成紅白相間征象，粘膜粗糙不平，有出血點(diǎn)

　　組織學(xué)：粘膜或粘膜下層有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

　　2、萎縮性胃炎：粘膜色淡彌散變薄，有上皮細(xì)胞增生或腸化生

　　組織學(xué)：粘膜萎縮伴有假幽門腺化生

　　二、消化性潰瘍（胃潰瘍GU；十二指腸潰瘍DU）

　　命名：因潰瘍的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與

　?。ㄒ唬┎∫?/P>

　　胃、十二指腸粘膜損傷因子與其自身防御因素失去平衡

　　（二）病理

　　GU可發(fā)于胃的任何部位，以胃角和胃竇小彎常見

　　DU多發(fā)生于十二指腸球部

　?。ㄈ┍憩F(xiàn)

　　――上腹疼痛，慢性病程發(fā)作，呈周期性、節(jié)律性

　　GU――餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生疼痛

　　DU――兩餐之間，持續(xù)不減，直至下次是食后緩解，午夜痛

　　并發(fā)癥：上消化道出血――最常見

　　穿孔

　　幽門梗阻――主要為十二指腸潰瘍引起

　　癌發(fā)

　　影像：龕影――直接征象；痙攣性切跡――間接征象

　　化驗(yàn)：胃潰瘍――胃液酸度↑↑

　　DU――胃酸↑，胃泌素↑

　　胃泌素瘤（卓－艾綜合征）――胃酸↑↑，胃泌素↑↑

　?。ㄋ模┲委?/P>

　　三聯(lián)療法：鉍劑+克拉霉素+甲硝唑

　　四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+克拉霉素+甲硝唑

　　三、胃癌

　　――居消化道腫瘤死亡原因第一位

　?。ㄒ唬┎∫?/P>

　　幽門螺桿菌感染――胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素

　　癌前病變：慢性萎縮性胃炎；惡性貧血；胃息肉；殘胃炎；

　　胃潰瘍；巨大粘膜皺襞癥

　?。ǘ┎±?/P>

　　1、部位：好發(fā)于幽門區(qū)（胃竇、胃小彎及前后壁），次賁門部

　　2、形態(tài)分型

　　（1）早期胃癌：粘膜及粘膜上層

　?。?）中晚期胃癌：侵及肌層或全層

　?。ㄞ阈?；潰瘍型；潰瘍浸潤(rùn)型；彌漫浸潤(rùn)型）

　　3、組織分型

　　根據(jù)腺體：管狀腺癌；粘液腺癌；髓樣癌；彌散型癌

　　根據(jù)分化分：高分化癌；中分化癌；低分化癌

　　根據(jù)生長(zhǎng)方式分：膨脹型；浸潤(rùn)型

　　根據(jù)腫瘤起源分：腸型胃癌；彌漫型胃癌

　?。ㄈ┺D(zhuǎn)移途徑：直接蔓延；淋巴結(jié)；血行播散；腹腔內(nèi)種植

　?。ㄋ模┲嗅t(yī)病機(jī)：病位胃，與肝脾腎關(guān)系密切

　?。ㄎ澹┍憩F(xiàn)

　　上腹痛－最常見的癥狀

　　并發(fā)癥：出血；梗阻；穿孔

　　伴癌綜合征：血栓性靜脈炎

　　四、肝硬化

　?。ㄒ唬┎∫颍翰《拘愿窝祝宦跃凭卸?；血吸蟲病

　?。ǘ┍憩F(xiàn)

　　1、代償期：乏力，食欲減退

　　2、失代償期：

　?。?）肝功能減退癥狀；

　?。?）門靜脈高壓癥：脾大，側(cè)支循環(huán)的建立和開放，腹水

　　腹水――代償功能減退最突出體征

　?。ㄈ┎l(fā)癥：上消化道出血――最常見

　　肝性腦病――最嚴(yán)重的并發(fā)癥

　　自發(fā)性腹膜炎

　　原發(fā)性肝癌

　　肝腎綜合征

　　電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

　　五、原發(fā)性肝癌

　　（一）病因：病毒性肝炎；肝硬化；黃曲霉素；飲用水污染

　　（二）病理：肝細(xì)胞型；膽管細(xì)胞型；混合型

　　（三）轉(zhuǎn)移途徑：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移；淋巴轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移

　?。ㄋ模┍憩F(xiàn)

　　肝區(qū)疼痛（呈持續(xù)性脹痛或鈍痛）

　　肝大；黃疸；肝硬化；全身表現(xiàn)；

　　并發(fā)癥：肝性腦病；上消化道出血；肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

　?。ㄎ澹┰\斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP＞400

　　異常凝血酶原――對(duì)亞臨床肝癌早期診斷有價(jià)值

　　六、急性胰腺炎

　?。ㄒ唬┎∫颍耗懙兰膊〃D―是最常見的病因

　?。ǘ┍憩F(xiàn)：

　　腹痛――主要和首發(fā)癥狀多位于上腹中部，飯后1-3小時(shí)發(fā)病漸加重

　　疼痛劇烈而持續(xù)，向腰背放射

　　惡心、嘔吐及腹脹

　　發(fā)熱――中度以上發(fā)熱

　　脅腹皮膚可見呈暗灰藍(lán)色斑（Crey-Turner征）

　　臍周皮膚青紫（Cullen征）

　　并發(fā)癥：胰腺膿腫和假性囊腫；敗血癥，腎衰，心衰，DIC

　　（三）檢查

　　1、淀粉酶：血＞500U，6－12小時(shí)開始升高12-24小時(shí)達(dá)高峰

　　尿＞256U

　　2、脂肪酶：＞1.5U，48-72小時(shí)開始升高

　　3、C反應(yīng)蛋白（CRP）＞250mg/L――提示廣泛的胰腺壞死

　　七、上消化道出血

　?。ㄒ唬┎∫颍合詽儴D―主要原因

　?。ǘ┲嗅t(yī)病機(jī)：病位在胃與大腸，與肝脾關(guān)系密切

　?。ㄈ┏鲅康墓烙?jì)

　　＞5ml　　糞便隱血+

　　50－100ml　黑便

　　250－300ml　嘔血

　　400－500ml　出現(xiàn)全身癥狀

　?。?000ml　出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

　?。ㄋ模┲委?/P>

　　大量出血伴休克――首選積極補(bǔ)充血容量

　　第四單元　泌尿系統(tǒng)疾病

　　一、急性腎小球腎炎

　　（一）病因：以鏈球菌感染最常見

　　病理：彌漫性毛細(xì)血管樣及系膜區(qū)細(xì)胞增生及WBC浸潤(rùn)

　　電鏡特點(diǎn)：上皮下駝峰狀電子沉積

　?。ǘ┲嗅t(yī)病機(jī)：初期病變主要在肺脾；恢復(fù)期主要在脾腎

　　（三）表現(xiàn)：前驅(qū)感染→水腫，血尿，高血壓，少尿

　?。ㄋ模┲委煥D―不宜用激素及細(xì)胞毒藥藥

　　――首選青霉素（過敏者用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）

　?。ㄎ澹┲嗅t(yī)辨治

　　急性期：風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏――麻黃湯合五苓散

　　風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停――越婢加?xùn)X湯

　　熱毒內(nèi)歸，溫?zé)崽N(yùn)結(jié)―麻黃連翹赤小豆合五味消毒

　　脾腎虧虛，水氣泛溢――五皮飲合五苓散

　　肺腎不足，水溫停滯――改已黃芪湯

　　恢復(fù)期：脾氣虛弱――參苓白朮散

　　肺腎氣陰兩虛――參芪地黃湯

　　二、慢性腎小球腎炎

　?。ㄒ唬┎∫颍荷贁?shù)由急性發(fā)展而來，多數(shù)為免疫介導(dǎo)性疾病

　　病理：雙腎一致性腎小球改變

　　類型：系膜產(chǎn)生性；膜增生性；膜性腎病；局灶性

　?。ǘ┍憩F(xiàn)：蛋白尿，血尿，水腫，高血壓，伴腎功能損害

　　以中青年為主，男性多見

　　水腫、高血壓病史1年以上

　?。ㄈ┲委煟旱偷鞍椎土祝豢刂蒲獕?；PLT解聚藥；避免腎損害

　　三、腎病綜合征（NS）

　?。ㄒ唬┎±恚?/P>

　　類型：微小病變型腎病――兒童高發(fā)

　　系膜增生性腎小球腎炎

　　系膜毛細(xì)胞血管性腎小球腎炎――好發(fā)于青少年

　　膜性能病――好發(fā)于中老年

　　局灶性節(jié)段性腎小球硬化――好發(fā)于青少年男性

　?。ǘ┍憩F(xiàn)與并發(fā)癥

　　1、特點(diǎn)：大量蛋白尿；低蛋白血癥；高脂血癥；水腫

　　大量蛋白尿（＞3.5g/d）――最基本的特征

　　2、并發(fā)癥：感染、血栓栓塞性并發(fā)癥、急性腎衰、

　　脂肪代謝紊亂、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

　?。ㄈ┲委?/P>

　　――首選激素（潑尼松）

　　1、消腫：利尿劑

　　2、減少尿蛋白：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；血管緊張素II受體拮抗劑；長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗藥

　　3、激素抵抗型――環(huán)磷酰胺、氮芥

　　四、尿路感染

　?。ㄒ唬┎∫颍焊锾m陰性菌以大腸桿菌最常見

　　革蘭陽性菌以葡萄球菌最常見

　　病理：病灶有腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落

　　間質(zhì)內(nèi)有白細(xì)胞浸潤(rùn)和小膿腫形成

　?。ǘ┲嗅t(yī)病機(jī)：以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，與肝脾密切

　?。ㄈ┍憩F(xiàn)

　　1、急性腎盂腎炎：高熱寒戰(zhàn)，尿頻急痛，排尿困難，腎叩擊痛

　　2、膀胱炎：多見于青年婦女，尿頻急痛，尿混濁

　　3、尿道炎

　　（四）檢查

　　1、尿常規(guī)：尿WBC＞5個(gè)/高倍視野

　　2、尿細(xì)菌培養(yǎng)：清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)＞105/ml

　?。ㄎ澹┲委?/P>

　　1、初發(fā)者――選用復(fù)方磺胺甲惡唑，氟哌酸，氧氟沙星

　　2、全身感染中毒癥狀明顯――頭孢曲松鈉+氨基糖苷類抗生素

　　3、大腸桿菌感染且腎功正常――慶大霉素

　　五、慢性腎功能不全（癃閉，關(guān)格，溺毒，腎勞）

　?。ㄒ唬┎∫颍耗I小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病

　　主要特征：脂代謝異常

　　血管緊張素II在慢性腎衰　進(jìn)行性惡性中起重要作用

　　蛋白尿是腎衰進(jìn)行性惡化的一個(gè)重要因素

　?。ǘ┲嗅t(yī)病機(jī)：病位在腎，涉及肺、脾（胃）、肝

　　（三）診斷：Ccr＜80ml/min　Scr＞133umol/l

　　1、腎貯備功能下降期：腎小球?yàn)V過率減少至正常的50－80%

　　血肌酐正常，無癥狀

　　2、痰質(zhì)血癥期：GFR減少至正常的25－50%，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥

　　血肌酐高于正常＜450，輕度貧血、多尿和夜尿

　　3、腎衰期：GFR減少至正常的10－25%

　　血肌酐450－707，貧血明顯

　　4、尿毒癥期：GFR減少<10%，血肌酐＞707

　　臨床特點(diǎn)：貧血，尿量增多，夜尿增多

　　紅細(xì)胞生成減少→貧血

　　第五單元　血液及造血系統(tǒng)疾病

　　一、缺鐵性貧血

　　（一）鐵的代謝

　　1、主要來源于食物

　　2、吸收部位主要在十二指腸和空腸上段

　　3、不能被利用的鐵貯存于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)

　　4、鐵與血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白在小腸粘膜細(xì)胞內(nèi)結(jié)合

　　5、分布：成人體內(nèi)存在的鐵為3－5g

　　67%組成血紅蛋白，

　　29.2%為貯存鐵；

　　3.5%存在肌紅蛋白中；

　　0.2%存在于參加細(xì)胞代謝的血色素酶類

　　0.12%在血液中運(yùn)轉(zhuǎn)

　　（二）病因：慢性失血占缺鐵的首位

　?。ㄈ┲嗅t(yī)病機(jī)：病位在脾、胃，與肝、腎相關(guān)

　?。ㄋ模┰\斷：

　　1、小細(xì)胞低色素性貧血：Hb男＜120，女＜110，孕婦＜100

　　MCV＜80，MCH＜27，MCHC＜30%

　　2、血清鐵濃度＜8.9umol/l，總鐵結(jié)合力＞64.4umol/l

　　3、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%，血清鐵蛋白＜12ug/l

　?。ㄎ澹┲委?/P>

　　1、口服鐵劑――最常用

　　2、輸血或輸入紅細(xì)胞――血紅蛋白＜30g/l，癥狀明顯

　　3、注射鐵劑――口服鐵劑不能奏效需要迅速糾正缺鐵者

　　二、再生障礙性貧血（髓勞，虛勞，血虛，血證）

　?。ㄒ唬┲嗅t(yī)病機(jī)：病位在骨髓，發(fā)病在心、肝、脾、腎，腎為本

　?。ǘ┲饕憩F(xiàn)：貧血、發(fā)熱、出血

　?。ㄈ┰\斷的最佳方法：骨髓活檢

　?。ㄋ模┰僬系墓撬璞憩F(xiàn)：紅有髓總量減少，脂肪組織增多

　?。ㄎ澹┲委?/P>

　　首選藥物――雄激素

　　最佳方法――骨髓移植

　　三、白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥

　　――白細(xì)胞減少癥：外周血WBC數(shù)持續(xù)＜4.0*109/L

　　――粒細(xì)胞缺乏癥：外周血WBC數(shù)持續(xù)＜0.5*109/L

　?。ㄒ唬┎∫颍?/P>

　　1、粒細(xì)胞生成障礙：

　　電離輻射→直接損傷造血干細(xì)胞或干擾粒細(xì)胞增殖周期

　　維生素B12或葉酸缺乏→無效性造血

　　骨髓增生異常、惡性腫瘤、白血癥→造血受抑制

　　2、粒細(xì)胞破壞或消耗過多：

　　脾亢、某些病毒及細(xì)菌感染、藥物性

　　3、粒細(xì)胞分布紊亂及釋放障礙

　?。ǘ┍憩F(xiàn)：畏寒，高熱，頭痛，乏力，出汗，周身不適

　　咽部疼痛，紅腫，潰瘍，和壞死，

　　頜下及頸部淋巴結(jié)腫大→急性咽峽炎

　　四、白血病

　　――造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病

　　――骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚并浸潤(rùn)其他器官和組織。

　　――在兒童及35歲以下的成人中，白血病占死亡率的第1位

　　分類：

　　1、急性白血病

　　――細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原始細(xì)胞及早幼

　?。?）急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）

　　（2）急性非淋巴細(xì)胞白血病（ANLL）

　　2、慢性白血病

　　―細(xì)胞分化停滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞

　　（1）慢性粒細(xì)胞白血病（慢粒白血病）

　?。?）慢性淋巴細(xì)胞白血病（慢淋白血病）

　　臨床特征：發(fā)熱、出血、血虧、骨痛、癥塊

　　五、急性白血病

　　診斷：發(fā)熱，貧血，胸骨壓痛，外周血幼稚細(xì)胞增多，骨髓有核細(xì)胞增生活躍

　　六、慢性粒細(xì)胞性白血病

　?。ㄒ唬┰\斷特點(diǎn)：脾腫大――最突出體征

　　粒細(xì)胞顯著增多

　　具有特異的Ph標(biāo)記染色體

　?。ǘ┲委?/P>

　　1、羥基脲――周期特異性抑制DNA合成――首選藥

　　2、白消安（馬利蘭）

　　3、阿糖胞苷（Ara-C）―― Ph染色體陽性細(xì)胞減少甚或轉(zhuǎn)陰

　　4、白細(xì)胞單采――擬減少過多的白細(xì)胞

　　5、干擾素

　　6、骨髓移植――45歲以下慢粒慢性期緩解后

　　七、特發(fā)性血小板北海性紫癜（ITP）

　?。ㄒ唬┨卣鳎簭V泛皮膚粘膜或內(nèi)臟出血，PLT↓，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，PLT生存時(shí)間縮短及抗PLT自身抗體出現(xiàn)。

　　急性型――多見于兒童

　　慢性型――好發(fā)于40歲以下女性

　　（二）診斷

　　1、廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟

　　2、多次檢查PLT減少

　　3、脾不大或輕度大

　　4、骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙

　?。ㄈ┲委?/P>

　　激素――首選藥物

　　脾切除――治療本病的有效方法之一

　　第六單元　內(nèi)分泌與代謝疾病

　　一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　（一）病因

　　1、彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┄D―最常見

　　2、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

　　3、甲狀腺自主高功能腺瘤

　　4、碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　5、濾泡狀甲狀腺癌

　?。ǘ┰\斷要點(diǎn)

　　――怕熱、多汗、易激動(dòng)、易饑多食、消瘦、手顫、腹瀉、心動(dòng)過速及眼征、甲狀腺腫大。

　　甲狀腺部位聽到血管雜音和觸到震顫

　　甲亢性心臟病――表現(xiàn)為房顫和心衰

　?。ㄈ┲委?/P>

　　治療甲狀腺危象――首選丙硫氧嘧啶

　　既往有哮喘病史的――不宜用心得安

　　二、糖尿病

　　（一）病因

　　1、1型：以胰島B細(xì)胞破壞、胰島素分泌缺乏為特征

　　2、2型：胰島素抵抗和胰島素分泌的相對(duì)性缺乏

　　病理：胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足

　?。ǘ┎l(fā)癥

　　1、急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷

　　低血糖反應(yīng)及昏迷，感染

　　2、慢性并發(fā)癥：

　　大血管病變――糖尿病性冠心病、腦血管病、下肢動(dòng)脈硬化閉塞征

　　微血管病變：糖尿病腎病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變

　　神經(jīng)病變：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹及自主神經(jīng)病變

　　糖尿病足

　?。ㄈz查

　　判斷糖尿病控制程度的指標(biāo)――糖基化血紅蛋白

　　鑒別1型與2型最好的檢測(cè)是――胰島素釋放試驗(yàn)

　　三、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

　?。ㄒ唬┦?/P>

　　1、高滲性失水　　早期主要表現(xiàn)――口渴

　　2、等滲性失水　多發(fā)生于胃腸液急性喪失

　　3、低滲性失水　特征：無口渴感

　　補(bǔ)液：輕度　1200，中度1800－3600，重度＞3600

　?。ǘ┧^多和水中毒

　　――血漿滲透壓和血鈉明顯降低

　?。ㄈ┑外c血癥　＜135

　?。ㄋ模└哜c血癥?。?50

　　特發(fā)性高鈉血癥――給予氫氯噻嗪可使癥狀改善

　　（五）低鉀血癥＜3.5

　　心電圖：T皮寬而低，Q－T間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波

　　（六）高鉀血癥＞5.5

　　心電圖：高尖T濾

　?。ㄆ撸┐x性酸中毒

　　呼吸深快

　　pH↓，HCO3-↓，PaCO2正常，AB、SB↓，BE負(fù)值增加

　　（八）代謝性堿中毒

　　呼吸淺性

　　pH↑，HCO3-↑，PaCO2正常，AB、SB↑，BE正值增加

　?。ň牛┖粑运嶂卸?/P>

　　呼吸常不規(guī)則或呈潮式呼吸

　　pH↓，HCO3-↑，PaCO2↑，AB、SB↑，AB＞SB

　?。ㄊ┖粑詨A中毒

　　呼吸加快，換氣過度，伴呼吸困難和意識(shí)改變

　　pH↑，HCO3-↓，PaCO2↓，SB↓，AB＞SB

　　第七單元　風(fēng)濕性疾病

　　一、風(fēng)濕熱

　　――A組乙型溶血性鏈球菌感染

　　診斷表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病

　　（一）病因病理

　　病因：鏈球菌咽部感染

　　病理：以侵犯心臟、關(guān)節(jié)為主

　　分期：變性滲出期

　　增殖期――特征：風(fēng)濕小體形成――風(fēng)濕活動(dòng)標(biāo)志

　　硬化期

　　風(fēng)濕性心臟炎最常見的心律失常――一度房室傳導(dǎo)阻滯

　?。ǘz查

　　1、咽拭子培養(yǎng)：鏈球菌感染+

　　2、血象：WBC↑，RBC沉降率↑

　　3、透明質(zhì)酸酶+

　　4、活動(dòng)期：C反應(yīng)蛋白↑，血沉↑，血清糖蛋白、粘蛋白↑

　?。ㄈ┲委?/P>

　　1、抗生素――首選青霉素

　　2、抗風(fēng)濕藥物――首選非甾體類，常用乙酰水楊酸

　　3、心臟炎――激素（常用潑尼松）

　　4、舞蹈病――加鎮(zhèn)靜藥

　　二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　?。ㄒ唬┎±恚夯ぱ专D―最基本病理改變

　　血管炎――類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)

　　（二）表現(xiàn)：晨僵；痛與壓痛；關(guān)節(jié)腫；關(guān)節(jié)畸形

　?。ㄈ┧幬镏委煟?/P>

　　1、非甾體抗炎藥――改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥

　　（布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，雙氯芬酸）

　　2、慢作用抗風(fēng)濕藥：首選甲氨蝶呤

　　3、激素――用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

　?。ㄋ模┲嗅t(yī)辨治

　　活動(dòng)期：濕熱痹阻――四妙就

　　陰虛內(nèi)熱――丁氏清絡(luò)飲

　　寒熱錯(cuò)雜――桂枝芍藥知母湯

　　緩解期：痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻――身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸

　　肝腎虧損，邪痹筋骨――獨(dú)活寄生湯

　　三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

　　（一）發(fā)病機(jī)制：免疫復(fù)合物的形成和沉積――發(fā)病主要機(jī)制

　　病理：炎癥反應(yīng)和血管異常

　　受損器官的特征性改變：蘇木紫小體；"洋蔥皮樣"病變

　?。ǘ┲嗅t(yī)病機(jī)：病位在經(jīng)絡(luò)、血脈，與心脾腎密切相關(guān)

　?。ㄈ┰\斷：

　　顴部紅斑；盤狀紅斑；光過敏；口腔潰瘍；

　　非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；漿膜炎；蛋白尿或細(xì)胞管型；

　　溶血性貧血或白細(xì)胞減少

　　（四）檢查

　　抗核抗體（ANA）――SLE陽性率最高的抗體

　　抗Sm抗體――SLE特異性最高的抗體

　?。ㄎ澹┲委?/P>

　　1、輕型：對(duì)癥治療

　　2、重型：激素；細(xì)胞毒藥（環(huán)磷酰胺）；環(huán)孢素；丙球

　　（六）中醫(yī)治療

　　氣營(yíng)熱盛――清瘟敗毒飲

　　陰虛內(nèi)熱――玉女煎合增液湯

　　熱郁積飲――葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散

　　瘀熱痹阻――犀角地黃湯

　　脾腎兩虛――濟(jì)生腎氣丸

　　氣血兩虧――八珍湯

　　腦虛瘀熱――清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹

　　瘀熱傷肝――茵陳蒿湯合柴胡疏肝散

　　第八單元　神經(jīng)系統(tǒng)疾病

　　一、癲癇

　　治療：

　　全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS）－首選苯妥英鈉、卡馬西平

　　失神發(fā)作――首選乙琥胺、丙戊酸鈉；其次氯硝西泮

　　單純部分性發(fā)作――首選卡馬西平

　　兒童肌陣攣發(fā)作――首選丙戊酸鈉，其次乙琥胺或氯硝西泮

　　癲癇持續(xù)狀態(tài)――首選地西泮

　　二、急性腦血管疾病

　　病因

　　1、血管壁病變――最常見的是動(dòng)脈硬化

　　2、心臟病及血流動(dòng)力學(xué)改變（高血壓、低血壓、血壓波動(dòng)）

　　3、血流成分改變及血流流變學(xué)異常（血液粘稠度↑，凝血異常）

　　腦栓塞最常發(fā)生在――大腦中動(dòng)脈

　　第九單元　理化因素所致疾病

　　一、急性中毒總論

　?。ㄒ唬┎∫颍汗I(yè)性毒物；農(nóng)藥；藥物；有毒動(dòng)、植物

　?。ǘ┌l(fā)病機(jī)制

　　一氧化碳――嚴(yán)重影響血紅蛋白結(jié)合并輸送氧的功能

　　硫化氫――與細(xì)胞色素氧化酶的三價(jià)鐵結(jié)合→缺氧

　　亞硝酸鹽――使血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白→缺氧

　?。ㄈ┍憩F(xiàn)

　　1、呼吸

　　安眠藥中毒――呼吸抑制

　　氰化物、嗎啡中毒――呼出氣有苦杏仁味

　　有機(jī)磷中毒――呼出氣有蒜味

　　苯酚、甲酚皂中毒――苯酚味

　　2、循環(huán)：

　　心律失常――洋地黃，夾竹桃，烏頭，蟾蜍

　　心臟驟停――洋地黃，奎尼丁，氨茶堿，銻劑，吐根堿

　　低鉀――可溶性鋇鹽，棉酚，排鉀性利尿藥

　　休克――三氧化二砷，巴比妥類

　　3、眼癥狀

　　瞳孔擴(kuò)大――阿托品，可卡因，麻黃堿，莨菪堿

　　瞳孔縮小――有機(jī)磷中毒，氨基甲酸酯類殺蟲藥

　　視神經(jīng)炎――甲醇中毒

　　（四）解毒藥

　　1、金屬中毒：鉛中毒――依地酸二鈉鈣

　　砷、汞――二巰基丙醇

　　汞、砷、銅、銻――二巰基丙醇磺酸鈉

　　2、高鐵血紅蛋白血癥

　　亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯中毒――亞甲藍(lán)（美藍(lán)）

　　3、氰化物中毒――亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉

　　4、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒――阿托品、解磷定

　　5、中樞：阿片類麻醉藥中毒――納洛酮

　　苯二氮？類中毒――氟馬西尼

　　二、急性一氧化碳中毒

　　――CO中毒最容易受損害的臟器――腦和心臟

　?。ㄒ唬┍憩F(xiàn)

　　1、急性中毒

　　輕度中毒――COHb濃度達(dá)20－30%

　　中度中毒――COHb濃度達(dá)30－40%

　　重度中毒――COHb濃度＞50%

　　2、急性CO中毒遲發(fā)腦病

　　"假愈期"：2－60天

　　表現(xiàn)：精神意識(shí)障礙；錐體外系；錐體系；

　　大腦皮質(zhì)局灶癥；周圍神經(jīng)炎

　?。ǘ┲委?/P>

　　盡快糾正急性CO中毒組織缺氧――首選高壓氧艙

　　三、有機(jī)磷殺蟲藥中毒

　?。ㄒ唬┍憩F(xiàn)

　　口服中毒　5－20分鐘

　　呼吸道吸入　30分鐘

　　皮膚吸收中毒　2－6小時(shí)

　　1、輕度中毒：以毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）為主

　　膽堿酯酶活力降至50－70%

　　2、中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)煙堿樣（N樣）癥狀

　　膽堿酯酶活力30－50%

　　3、 重度中毒：M、N樣癥狀，合并肺水腫，抽搐，昏迷4、膽堿酯酶活力＜30%

　?。ǘ┲委?/P>

　　1、阿托品――對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀

　　2、膽堿酯酶復(fù)活劑――解除中毒的煙堿樣癥狀

　　對(duì)1605、1059、3911中毒――療效好

　　對(duì)敵百蟲、敵敵畏中毒――療效差

　　對(duì)樂果、馬拉硫磷中毒――療效不顯

　　對(duì)二嗪家、谷硫磷――無效且有不良反應(yīng)

　　對(duì)急性中毒遷延過久或慢性中毒者――無效

　　第十單元　內(nèi)科常見危重癥

　　一、休克

　　――微循環(huán)灌注不足和細(xì)胞功能代謝障礙為主要表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┎∫虿±?/P>

　　1、膿毒性休克――嚴(yán)重?fù)p害以心血管系統(tǒng)為主的靶器官

　　抗凝及凝血障礙，以及低血壓為主要表現(xiàn)

　　2、心源性休克――心泵衰竭的極期改變

　　冠心病急性心梗――主要原因

　　3、過敏性休克――全身急性周圍循環(huán)灌注不足

　　（二）表現(xiàn)

　　1、休克早期――代償性休克階段

　　2、休克中期――失代償性休克

　　3、休克晚期――不可逆休克

　?。ㄈ┲委?/P>

　　1、膿毒性休克

　　激素：――休克發(fā)生后4－6小時(shí)之內(nèi)用，首選甲基強(qiáng)地松龍

　　抑制細(xì)胞因子，并減少致炎物質(zhì)的合成與釋放

　　抑制血小板聚集

　　解除血管痙攣

　　增加心肌收縮力

　　2、心源性休克

　　血管活性藥物――首選多巴胺

　　3、過敏性休克――首選腎上腺素

　　二、急性心力衰竭

　　主要表現(xiàn)――急性肺水腫，重者伴心源性休克

　　（一）病理：

　　心臟收縮力↓↓↓，心排血量↓↓

　　左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓急劇↑↑↑，肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓↑↑，肺毛細(xì)血管壓↑↑→急性肺水腫

　　（二）中醫(yī)病機(jī)――以心陽虛衰為本

　?。ㄈ┰\斷：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸

　　咳嗽伴大量粉紅色泡沫樣痰

　　雙肺對(duì)稱性布滿水泡音和哮鳴音

　　有引起急性心衰的心臟病基礎(chǔ)

　　（四）治療

　　原則：降低左房壓和左室充盈壓；

　　增加左室心搏量；

　　減少循環(huán)血量

　　減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換

　　1、吸氧

　　2、嗎啡――鎮(zhèn)靜，減慢呼吸，擴(kuò)張外周靜脈，擴(kuò)張小動(dòng)脈

　　3、快速利尿――利尿，擴(kuò)張靜脈，緩解肺水腫

　　4、血管擴(kuò)張劑――降低心室前后負(fù)荷，緩解肺淤血

　　硝普鈉――降低心室前后負(fù)荷

　　硝酸甘油――擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量

　　酚妥拉明－以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，降低心室后負(fù)荷

　　5、洋地黃類

　　西地蘭――適于房顫伴快速心室率，并已有心室擴(kuò)大伴左室收縮功能不全

　　6、氨茶堿――擴(kuò)張支氣管并有正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用

　　7、靜脈結(jié)扎法――減少靜脈回心血量

　　三、急性腎衰竭

　　――血肌酐和血尿素氮呈進(jìn)行性升高的綜合征

　　（一）中醫(yī)病機(jī)

　　病位在腎，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱

　　病機(jī)：腎失氣化，水濕濁瘀不能排出體外

　　（二）表現(xiàn)：急驟發(fā)生少尿

　　體征：水腫→全身浮腫，高血壓，肺水腫

　　高血鉀→心律緩慢，心律不齊，室顫，停搏

　　酸中毒，呼吸深大

　　并發(fā)癥：感染；循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥；電解質(zhì)紊亂

　　檢查：血肌酐每日上升44.2－176.8umol/L

　　血尿素氮上升3.6－40.7mmo/L

　?。ㄈ┧幬镏委?/P>

　　1、利尿劑――只應(yīng)用于急性腎衰少尿期

　　2、鈣拮抗藥――用于缺血性急性腎衰的早期

　　可減少鈣離子細(xì)胞內(nèi)流，擴(kuò)張腎血管，增加腎血流

　　硝苯地平

　　四、多臟器功能障礙綜合征（MODS）

　　――指急性嚴(yán)重感染及一些非感染因素誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征24小時(shí)之后導(dǎo)致機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上功能障礙的臨床綜合征

　　多臟器功能障礙綜合征最早受累的器官――肺臟

　　中醫(yī)病機(jī)：陰陽逆亂是發(fā)病的關(guān)鍵

　　氣滯血瘀是基本病理改變和中間環(huán)節(jié)

　　正氣欲脫、陰陽離決是最終階段