16題目：

　　病例摘要：

　　男性，15歲，咽部不適2周，浮腫，尿少1周。

　　2周前咽部疼痛不適，輕咳，無發(fā)熱，未予治療。近1周雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（+++），RBC、WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫西林"癥狀無好轉(zhuǎn)，來就診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg.

　　既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。

　　查體：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，Bp 160/98mmHg.無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大。心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

　　化驗：Hb 140g/L，WBC 6.7×109/L，plt 210×109/L，尿蛋白（+++），定量3g/24小時，尿WBC：0-1/Hp，RBC：20-30/Hp，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷

　　急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）。（4分）

　　（三）診斷依據(jù)

　　1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）。（1.5分）

　　2. 化驗?zāi)虻鞍祝?+），有鏡下血尿（RBC20-30/Hp），化驗血有氮質(zhì)血質(zhì)，C2低。（1.5分）

　　3.鏈球菌感染史和ASO高。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。（1分）

　　2.膜增殖腎小球腎炎。（1分）

　　3.IgA腎病。（1分）

　　4.急進性腎小球腎炎。（1分）

　　5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。（1分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1. 腹部及雙腎B超。（2分） 2.必要時腎活檢。（1分） 3.ANA譜。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。（1分） 2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等。（1分） 3.中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療。（1分）

　　17題目：

　　病歷摘要：    [醫(yī) 學(xué)教 育 網(wǎng)搜 集]

　　女性 25歲，間斷低熱、乏力、咳嗽一個月。

　　一月來無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無痰中帶血，自覺午后發(fā)熱，多次自測體溫不超過38.0℃，乏力，盜汗，食欲較差，體重有所下降，口服消炎藥治療效果不明顯。

　　既往體健，無結(jié)核病接觸史，無肝炎、肺結(jié)核病史，無藥物過敏史。

　　體檢：T 37.5℃ P 79次/分 R 22次/分 BP 120/70mmHg.慢性病容，消瘦、淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺呼吸音粗，未聞及水泡音，心率79次/分，律齊，腹軟，肝、脾末觸及。

　　輔助檢查：血常規(guī)：Hb l25g/L WBC 8×109/L； 胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）、診斷：

　　右上肺浸潤性肺結(jié)核 （4分）

　?。ǘ⒃\斷依據(jù)：

　　1.咳嗽、咳痰，低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒表現(xiàn)，右上肺呼吸音粗。（2分）

　　2.胸片：右上肺絮狀影，邊緣模糊。（2分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.肺炎。（2分）

　　2.肺癌。（2分）

　　3.肺炎性假瘤。（1分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.痰找結(jié)核桿菌。（2分） 2.血沉 ，PPD.（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.抗結(jié)核藥物治療（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥）。（2分） 2.支持療法。（1分）

　　18題目：

　　病例摘要：

　　男性，60歲，突然昏迷2小時來診。

　　患者2小時前飲酒時，突然語言不清，隨即昏倒在地，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。同時大小便失禁，被家人急送入院。

　　既往有高血壓病史25年，無肝炎、結(jié)核病史，無心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。飲酒30年，每日飲白酒4兩。

　　查體：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg.中度昏迷，雙眼向左凝視，瞳孔左側(cè)4mm，對光反應(yīng)弱，右側(cè)2mm，對光反射靈敏。頸抵抗（+），心、肺、腹無異常。右側(cè)偏癱，腱反射亢進，右側(cè)肢體少動。右側(cè)Babinski征（+），右Chaddock征（+）。

　　急查CT：左豆?fàn)詈藚^(qū)有一高密度灶，出血量約40mL.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、（一）診斷：

　　1.腦出血（左基底節(jié)區(qū)）。（2.5分）

　　右中樞性偏癱。（0.5分）    [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　右顳葉溝回疝形成 （0.5分）

　　2.高血壓?、笃?（0.5分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)：

　　1.飲酒中起病，顱壓增高，右側(cè)中樞性偏癱伴昏迷。（2分）

　　2.腦CT：左豆?fàn)詈藚^(qū)高密度影。（1分）

　　3.雙側(cè)瞳孔不等大。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.腦梗塞。（3分） 2.腦栓塞。（2分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.出凝血時間。（2分） 2.定期復(fù)查CT.（2分）

　　四、治療原則：3分

　　1.密切觀察生命體征、控制血壓。（1分） 2.脫水降顱壓。（1分） 3.必要時手術(shù)治療。（1分）

　　19題目：

　　病例摘要：

　　女性，27歲，停經(jīng)50天，間斷陰道出血一周，突然下腹劇痛，伴頭暈1小時。

　　平素月經(jīng)規(guī)律，顏色及血量均正常，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2002年9月10日，于10月23日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈。四天來常感頭暈，乏力及下腹痛。二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨感到下腹劇痛，下墜時，頭暈，并昏倒，遂來急診。

　　月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。24歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)0，末次生產(chǎn)2年前，帶環(huán)3年。

　　既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

　　查體：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg.急性病容，面色蒼白。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及6cm×6cm×7cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。

　　化驗：尿妊娠（±），Hb 91g/L，WBC 10.3×109/L， Plt 150×109/L.

　　B超：可見子宮左后7.7×6.4cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷

　　1.左側(cè)輸卵管妊娠。（3分）

　　2. 急性失血性休克。（1分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史，突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)。（2分）

　　2.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊，B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)。（2分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂。（2分）

　　2. 外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔。（2分）   [醫(yī)。學(xué)教。育網(wǎng)。搜集]

　　3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢。（1分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1. 后穹窿穿刺。（2分） 2.尿、糞常規(guī)。（1分） 3. 必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助。（1分）

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗休克：輸液，必要時輸血。（1分） 2.開腹探查，清洗腹腔。左輸卵管切除。（2分）

　　20題目：

　　病例摘要：

　　男性，57歲。左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時。

　　患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當(dāng)時疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，1小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

　　查體：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg.神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音（±），腸鳴音可聞，弱。

　　化驗：Hb 80g/L，WBC 90×109/L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷

　　1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血。（3分）

　　2.左胸肋骨骨折。（1分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折。（2分）

　　2.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。（2分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2分）

　　2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 .（2分）

　　3.血胸。（1分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.腹部B超，腹部平片。（2分） 2.胸片。（1分） 3.腹腔穿刺。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.嚴(yán)密觀察病情，防止休克，必要時輸血。（1分） 2.開腹探查：脾切除。（1分）

　　3.條件許可對縫合裂口或脾部分切除術(shù)。（1分）