第1節(jié) 血壓

　　1. 血壓的測量方法有哪些？

　　血壓測量有兩種方法：①直接測量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍動脈，送入主動脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護儀，自動顯示血壓數(shù)值。此法優(yōu)點是直接測量主動脈內(nèi)壓力，不受周圍動脈收縮的影響，測得的血壓數(shù)值準(zhǔn)確。缺點是需用專用設(shè)備，技術(shù)要求高，且有一定創(chuàng)傷，故僅適用于危重和大手術(shù)病人。②間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計測量。血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計。以汞柱式最為常用。間接測量法的優(yōu)點是簡便易行，不需特殊的設(shè)備，隨處可以測量。缺點是易受周圍動脈舒縮的影響，數(shù)值有時不夠準(zhǔn)確。由于此法是無創(chuàng)測量，可適用于任何病人。

　　2. 血壓測量的注意事項是什么？

　　病人應(yīng)在安靜環(huán)境休息5-10分鐘，采取仰臥位或坐位，被測的上肢（一般為右上肢）裸露，

　　肘部應(yīng)與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展，袖帶氣囊部分對準(zhǔn)肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋上2-3厘米。檢查者先于肘窩處觸知肱動脈搏動，再將聽診器胸件置于肘窩處肱動脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚接觸，不可壓得太重，不得與袖帶接觸，更不可塞在袖帶下。然后，向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再將汞柱升高20-30mmHg（2.6-4.0kPa）后，開始緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降，聽到第一聲響時的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時數(shù)值為舒張壓，收縮壓與舒張壓之差為脈壓。

　　3. 高血壓、低血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義是什么？

　　1.高血壓 收縮壓達到140mmHg（18.7kPa）或以上，和（或）舒張壓≥90mmHg

　?。?2.0kPa），稱為高血壓。尤其是舒張壓，如達到此標(biāo)準(zhǔn)，不論收縮壓如何，均為高血壓。也有舒張壓正常，而收縮壓達到上述水平者，稱為收縮期高血壓。高血壓主要見于高血壓病即原性高血壓，亦可見于其他疾病如腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進、顱內(nèi)壓增高等，稱繼發(fā)性高血壓。

　　2.低血壓 血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）時，稱為低血壓。常見于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，也可見于極度衰弱者。

　　4. 正常血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

　　理想血壓< 120mmHg 及<80mmHg

　　正常血壓<130mmHg 及<85mmHg

　　正常偏高型血壓 130 - 139mmHg 或 85 - 89mmHg

　　第2節(jié) 淺表淋巴結(jié)

　　1. 局部淋巴結(jié)腫大應(yīng)想到哪些疾??？

　?。ㄒ唬┓翘禺愋粤馨徒Y(jié)炎

　　由相應(yīng)淋巴結(jié)所引流部位的某些急慢性炎癥所引起。如化膿性扁桃體炎、牙齦炎可引起頸部淋巴結(jié)腫大。初腫時柔軟，有壓痛，表面光滑無粘連，腫到一定程度即停止增大。慢性者較硬，最終可縮小或消退。

　?。ǘ┝馨徒Y(jié)結(jié)核

　　腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，呈多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪樣壞死，則可觸及波動，晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕?？砂橛腥斫Y(jié)核中毒癥狀。

　?。ㄈ盒阅[瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，淋巴結(jié)質(zhì)地堅硬或有象皮樣感，表面光滑，與周圍組織粘連，不易推動，一般無壓痛。胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋部淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移。胃癌、食道癌多向左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處為胸導(dǎo)管進入頸靜脈入口。因此可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位推測腫瘤來源。

　　（四）惡性淋巴瘤

　　早期可表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，呈軟骨樣，可活動，亦可粘連融合成塊。

　　2. 為什么胃癌、食道癌易出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？

　　胃癌、食道癌多向左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處為胸導(dǎo)管進入頸靜脈入口。因此可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位推測腫瘤來源。

　　3. 淋巴結(jié)結(jié)核所致淋巴結(jié)腫大有何特點？

　　腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，呈多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪樣壞死，則可觸及波動，晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕?？砂橛腥斫Y(jié)核中毒癥狀。

　　4. 如何鑒別良、惡性淋巴結(jié)腫大？

　　良惡性淋巴結(jié)腫大的常見原因及各特點：

　　良性 ：

　　1.非特異性淋巴結(jié)炎 由所屬部位的某些急慢性炎癥引起，如化膿性扁桃體炎、牙周炎可引起頸部淋巴結(jié)腫大，初腫時柔軟、有壓痛、表面光滑、無粘連，腫大到一定程度即停止。慢性較硬，最終仍可縮小或消退。

　　2.淋巴結(jié)結(jié)核 腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質(zhì)地稍硬，大小不等?？苫ハ嗾尺B，或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪性壞死，則可觸到波動。晚期破潰后形成瘺管。

　　3.其他：局部感染可引起局部淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)有壓痛。

　　惡性：

　　1.白血病及淋巴瘤：常有全身淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬而有彈性，多無疼痛或壓痛，不與皮膚粘連，不破潰。有的發(fā)展迅速，形成腫塊。

　　2.惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)質(zhì)地堅硬，或有橡皮樣感，表面光滑，與周圍組織粘連，不易推動，一般無壓痛。胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋部淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；胃癌多向左側(cè)淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；因此處系胸導(dǎo)管進頸靜脈的入口，這種腫大的淋巴結(jié)特稱為 Virchow淋巴結(jié)，為胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。

　　第3節(jié) 眼

　　1. 支配眼球運動有哪幾種顱神經(jīng)？

　　主要是動眼、滑車、外展神經(jīng)

　　2. 自發(fā)眼震見于哪些疾??？

　　自發(fā)的眼球震見于耳源性眩暈、小腦的疾患等。

　　3. 檢查對光反射的目的是什么？瞳孔對光反射消失見于什么疾??？

　　對光反射是檢查瞳孔的功能活動的，直接、間接對光反射遲鈍或消失常見于昏迷病人。

　　4. 支配調(diào)節(jié)反射和輻輳反射的顱神經(jīng)有哪些？

　　主要是視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)

　　第4節(jié) 頸部

　　1. 甲狀腺腫大分幾度？如何判斷？

　　一、 甲狀腺腫大分度

　　1.Ⅰ度腫大為不能看出腫大但能觸及者。

　　2.Ⅱ度腫大為能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌外緣以內(nèi)者。

　　3.Ⅲ度腫大為腫大的甲狀腺超過胸鎖乳突肌外緣者。

　　2. 甲狀腺腫塊與其他頸前腫塊如何鑒別？

　　甲狀腺（thyroid）位于甲狀軟骨下方，正常約15—25g，表面光滑，柔軟不易觸及。在作吞咽動作時可隨吞咽向上移動，以此可與頸前其他包塊鑒別。

　　3. 常見的導(dǎo)致甲狀腺腫大的疾病有哪幾種？

　　1.甲狀腺功能亢進 腫大的甲狀腺質(zhì)地較柔軟，觸診時可有震顫，或能聽到“嗡鳴”樣血管雜音，是血管增多、增粗、血流增速的結(jié)果。

　　2.單純性甲狀腺腫 腺體腫大很突出，可為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性，不伴有甲狀腺功能亢進體征。

　　3.甲狀腺癌 觸診時包塊可有結(jié)節(jié)感，不規(guī)則、質(zhì)硬。因發(fā)展較慢，體積有時不大，易與甲狀腺腺瘤、頸前淋巴結(jié)腫大相混淆。

　　4.慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎） 呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，易與甲狀腺癌相

　　混淆。由于腫大的炎性腺體可將頸總動脈向后方推移，因而在腺體后緣可以摸到頸總動脈

　　總動脈博動，而甲狀腺癌則往往將頸總動脈包繞在癌組織內(nèi)，觸診時模不到頸總動脈搏動，可借此作鑒別。

　　5.甲狀旁腺腺瘤 甲狀旁腺位于甲狀腺之后，發(fā)生腺瘤時可使甲狀腺突出，檢查時也

　　隨吞咽移動，需結(jié)合甲狀旁腺功能亢進的臨床表現(xiàn)加以鑒別。

　　4. 甲狀腺功能亢進時為何可觸及到震顫或聽到“嗡鳴”樣血管雜音？

　　甲狀腺功能亢進，由于基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快，血流加速，形成震顫和雜音。

　　5.那些疾病可使氣管向健側(cè)移位？

　　根據(jù)氣管的偏移方向可以判斷病變的位置。如大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)，而肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。

　　6.結(jié)核性胸膜炎初期有大量胸腔積液時氣管向哪側(cè)移位？不規(guī)范治療形成胸膜粘連時氣管是否還有移位？與初期有何不同？

　　早期大量胸腔積液氣管推向健側(cè)，晚期胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。

　　第5節(jié) 胸部

　　1. 胸式、腹式呼吸互換，見于何種病理情況？

　　正常的男性和兒童的呼吸以膈運動為主，胸廓下部及上腹部的動度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運動為主，故形成胸式呼吸。實際上該兩種呼吸運動均不同程度同時存在。某些疾病可使呼吸運動發(fā)生改變，肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強。腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時，膈向下運動受限，則腹式呼吸減弱，而代之以胸式呼吸。

　　2. 潮式、間停呼吸的發(fā)生機理是什么？臨床見于何種情況？

　　1.潮式呼吸 又稱Cheyne—Stokes呼吸。是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變，化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長30秒至2分，暫停期可持續(xù)5—30秒，所以要較長時間仔細觀察才能了解周期性節(jié)律變化的全過程。

　　2.間停呼吸 又稱Biots呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。

　　以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的的反饋系統(tǒng)失常。只有缺氧嚴重，CO2潴留至一定程度時，才能刺激呼吸中樞，促使呼吸恢復(fù)和加強；當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮性，使呼吸又再次減弱進而暫停。這種呼吸節(jié)律的變化多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生。然而，必須注意有些老年人深睡時亦可出現(xiàn)潮式呼吸，此為腦動脈硬化、中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。

　　3. 何謂“三凹征”？發(fā)生機理是什么？

　　上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進入肺，故當(dāng)吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為“三凹征”（threedepressions sign）。因吸氣時間延長，又稱之為吸氣性呼吸因難，常見于氣管阻塞，如氣管異物等。

　　4. 乳房視診的內(nèi)容是什么？

　　乳房的檢查應(yīng)依據(jù)正確的程序，除檢查乳房外，還應(yīng)包括引流乳房部位的淋巴結(jié)。檢查時患者的衣服應(yīng)脫至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰臥位。一般先作視診，然后再作觸診。包括：

　　1. 對稱性

　　2. 表現(xiàn)情況

　　3. 乳頭

　　4. 皮膚回縮

　　5. 乳房惡性腫瘤時視診有何異常改變？

　?、偃榉矿w積的變化。?？s?、谌轭^的內(nèi)縮和拾高。乳頭的內(nèi)縮亦可能是發(fā)育上的缺陷，但乳頭的拾高是乳癌的特征。②乳房皮膚的改變。在彌散型癌時皮膚發(fā)紅，類似急性乳房炎。皮膚在乳癌早期往往已顯有凹陷；讓病人高舉兩臂，或用手抬高整個乳房，凹陷部分更為明顯。

　　6. 語言震顫增強或減弱的臨床意義分別是什么？

　　1.語音震顫減弱或消失，主要見于：①肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫；②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸壁皮下氣腫。

　　2.語音震顫增強，主要見于：①肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，因肺組織實變使語顫傳導(dǎo)良好，如大葉肺炎實變期、肺栓塞等；②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連時，則更有得聲波傳導(dǎo)，使語音震顫增強，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。

　　7. 觸診乳腺腫塊包括哪些項目？

　　如有包塊存在應(yīng)注意下列特征：

　?。?）部位 必須指明包塊的確切部位。

　?。?）大小 必須描寫其長度、寬度和厚度。

　?。?）外形 包塊的外形是否規(guī)則，邊緣是否鈍或與周圍組織粘連固定。大多數(shù)良性腫瘤表面多光滑規(guī)整，而惡性腫瘤則凹凸不平，邊緣多固定。然而，必須注意炎性病變亦可出現(xiàn)不規(guī)則的外形。

　?。?）硬度 包塊的軟硬度必須明確敘述。一般可描寫為柔軟的、囊性的、中等硬等。良性腫瘤多呈柔軟或囊性感覺；堅硬伴表面不規(guī)則多提示惡性病變。但堅硬區(qū)域亦可由炎性病變所引起。

　?。?）壓痛 一般炎性病變常表現(xiàn)為中度至重度壓痛，而大多數(shù)惡性病變壓痛則不明顯。

　?。?）活動度 檢查者應(yīng)確定病變是否可自由移動，大多數(shù)良性病變的包塊其活動度較大，炎性病變則較固定，而早期惡性包塊雖可活動，但當(dāng)病程發(fā)展至晚期周圍結(jié)構(gòu)被癌腫侵犯時，其固定度則明顯增加。

　　8. 肺下界移動度減弱臨床上見于何種情況？

　　肺下界 兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙；肩胛線第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型、發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長者可下降l肋間隙。病理情況下，肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂，肺下界上升見于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹等。

　　9. 胸部異常叩診音的臨床意義是什么？

　　1.過清音 成人過清音常見于肺氣腫的患者。

　　2.鼓音 類似擊鼓的聲音，正常人鼓音可于左胸下側(cè)方可叩得，此系左側(cè)膈頂下胃腸內(nèi)含氣的結(jié)果。

　　3.濁音 與清音相反，見于肺部含氣量減少或有炎癥浸潤滲出實變時，如大葉性肺炎等。

　　4.實音 極似叩擊裝滿液體的容器時所發(fā)出的聲音，見于大量胸腔積液的患者。

　　10.肺部聽診的內(nèi)容有哪些？

　?。ㄒ唬┱：粑?/P>

　　（二）異常呼吸音

　　11.正常支氣管呼吸音的聽診部位是什么？

　　支氣管呼吸音為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時所發(fā)出的“ha”的音響，該呼吸音強而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短。

　　正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強，音調(diào)亦越低。

　　12.異常呼吸音的臨床意義是什么？

　　1.異常肺泡呼吸音

　　（1）肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡內(nèi)的空氣流量減少或進入肺內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)?？稍诰植?、單側(cè)或雙肺出現(xiàn)。發(fā)生的原因有：①胸廓活動受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重癥肌無力；②支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；④壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。

　　（2）肺泡呼吸音增強：雙側(cè)肺泡呼吸音增強，與呼吸運動及通氣功能增強，使進入肺泡的空氣流量增多或進入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。發(fā)生的原因有：①機體需氧量增加，引起呼吸深長和增快，如運動、發(fā)熱或代謝亢進等；②缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運動增強，如貧血等；②血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強，見于一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強。

　?。?）呼氣音延長：因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等，導(dǎo)致呼氣的阻力增強，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動力減弱，如慢性阻塞性肺氣腫等。均可引起呼氣音延長。

　?。?）斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇，故又稱齒輪呼吸音（cogwheet breath sound），常見于肺結(jié)核和肺炎等。必須注意，當(dāng)寒冷、疼痛和精神緊張時，亦可聽及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運動無關(guān)，應(yīng)予鑒別。

　?。?）粗糙性呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進出不暢所形成的粗糙呼吸音，見于支氣管或肺部炎癥的早期。

　　2.異常支氣管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音（tubular breath sound）。

　?。?）肺組織實變：使支氣管呼吸音通過較致密的肺實變部分；傳至體表而易于聽到。支氣管呼吸音的部位、范圍和強弱與病變的部位、大小和深淺有關(guān)。實變的范圍越大、越淺，其聲音越強，反之則較弱。常見于大葉性肺炎的實變期，其支氣管呼吸音強而高調(diào)，而且近耳。

　?。?）肺內(nèi)大空腔：當(dāng)肺內(nèi)大空腔與支氣管相通，且其周圍肺組織又有實變存在時，音響在空腔內(nèi)共鳴，并通過實變組織的良好傳導(dǎo)，故可聽及清晰的支氣管呼吸音，常見于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核的患者。

　?。?）壓迫性肺不張：胸腔積液時，壓迫肺，發(fā)生壓迫性肺不張，因肺組織較致密，有利于支氣管音的傳導(dǎo)，故于積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音，但強度較弱而且遙遠。異常支氣管肺泡呼吸音 為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。其產(chǎn)生機制為肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。

　　13.干、濕啰音的形成機理是什么？兩者的區(qū)別及臨床意義是什么？

　?。ㄒ唬駟簟?/P>

　　系由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音。或認為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。

　　濕啰音的特點 溫啰音為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時或吸氣終末較為明顯，有時也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小、泡音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。

　?。ǘ└蓡?/P>

　　系由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；以及管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。

　　干啰音的特點 干啰音為一種持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加音，持續(xù)時間較長，吸氣及呼氣時均可聽及，但以呼氣時為明顯。

　　第6節(jié) 心臟

　　1. 心臟視診的內(nèi)容有哪些？

　?。ㄒ唬┬那皡^(qū)隆起與凹陷

　?。ǘ┬募獠珓?/P>

　　（三）心前區(qū)異常搏動

　　2. 正常心尖搏動的位置及范圍如何？

　　正常心尖搏動 位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5—1.0cm處，范圍以直徑計算為2.0-2.5cm.一般明顯可見。肥胖者或女性乳房垂懸時不易看見。

　　3. 影響心尖搏動位置的病理因素是什么？

　　病理條件下，心尖搏動位置可由以下原因發(fā)生改變：

　　1）心臟疾?。?/P>

　　左室增大：心尖搏動向左下移位。

　　右室增大：心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。

　　左右室皆增大：心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴大。

　　右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間，即正常心尖搏動的鏡相位置。

　　2）胸部疾?。孩僖粋?cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動亦隨之稍向患側(cè)移動。側(cè)臥位時，心尖搏動如無移位，提示心包縱隔胸膜粘連。⑧胸廓或脊柱畸形時，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動亦相應(yīng)移位。

　　3）腹部疾?。捍罅扛顾⒏骨痪薮竽[瘤等，使腹內(nèi)壓增高，脂位置升高，心臟橫位，從而使心尖搏動位置上移。

　　4. 心臟疾病時心尖搏動位置可發(fā)生哪些變化？

　　左室增大：心尖搏動向左下移位。

　　右室增大：心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。

　　左右室皆增大：心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴大。

　　右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間，即正常心尖搏動的鏡相位置。

　　5. 心尖搏動增強見于哪些情況？

　　心尖搏動增強 見于左室肥大、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動明顯增強。

　　6. 心尖搏動減弱見于哪些情況？

　　心尖搏動減弱 心肌病變?nèi)缂毙孕募」Ｋ?、心肌病等，心尖搏動減弱；心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。

　　7. 何謂負性心尖搏動，有什么臨床意義？

　　心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷者，稱為負性心尖搏動。見于粘連性心包炎，此現(xiàn)象又稱Broadbent征。右室明顯肥大時，亦可出現(xiàn)負性心尖搏動。

　　8. 胸骨左緣2、3、4肋間出現(xiàn)收縮期搏動各見于哪些情況？

　　1.胸骨左緣第2肋間搏動 見于肺動脈高壓，有時也可見于正常青年人。

　　2.胸骨左緣第3—4肋間搏動 見于右室肥大。

　　9. 劍突下搏動常見于哪些情況？右室搏動與腹主動脈瘤鑒別要點有哪些？

　　劍突下搏動 見于各種原因引起的右室肥大時，亦可見于腹主動脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動增強則為右室搏動，搏動減弱則為腹主動脈瘤；或以手指平放于劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓，如搏動沖擊指尖且吸氣時增強，則為右室搏動；如搏動沖擊掌面且吸氣時減弱，則為腹主動脈瘤。

　　10.心臟觸診內(nèi)容有幾項？

　?。ㄒ唬┬募獠珓蛹靶那皡^(qū)搏動

　?。ǘ┱痤?/P>

　　（三）心包摩擦感

　　11.抬舉性心尖搏動的臨床意義是什么？

　　當(dāng)左室肥大時，用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱為抬舉性搏動，這是左室肥大的可靠體征。

　　12.何謂震顫？說明了什么問題？

　　震顫是指用手觸診時感覺到的一種細小振動，此振動與貓在安逸時產(chǎn)生的呼吸故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一，具有重要的臨床意義，如觸到震定心臟有器質(zhì)性病變，常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時如（二尖瓣狹窄）型的病變，震顫出現(xiàn)的時期亦不同。其臨床意義按震顫部位和時期而不同。

　　13.不同部位和時期的震顫各有何臨床意義？

　　心前區(qū)震顫的臨床意義

　　時 期  部 位  常見疾病

　　收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣狹窄

　　胸骨左緣第2肋間  肺動脈瓣狹窄

　　胸骨左緣第3—4肋間 室間隔缺損

　　舒張期  心尖部  二尖瓣狹窄

　　連續(xù)性  胸骨左緣第2肋間  動脈導(dǎo)管未閉

　　14.何謂心包磨擦感？見于什么情況？

　　是心包發(fā)生炎癥時，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動時，壁層和臟層心包磨擦產(chǎn)生振動，胸壁觸診可感知。

　　15.正常心濁音界如何？

　　正常心臟相對濁音界

　　右（cm）  肋間  左（cm）

　　2-3 Ⅱ 2.3

　　2-3 Ⅲ 3.5—4.5

　　3-4 Ⅳ 5-6

　　Ⅴ 7-9

　　16.心臟叩診順序如何？

　　心臟叩診的順序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左界叩診的具體方法是從心尖搏動最強點外2-3厘米處開始（一般為第5肋間左鎖骨中線稍外），由外向內(nèi)，叩診由清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進行，直至第2肋間。右界叩診時先叩出肝上界，于其上一肋間（通常為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測量前正中線至各標(biāo)記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。

　　17.何謂心臟的相對濁音界及其臨床意義？

　　叩心界是指叩診心相對濁音界（心左右緣被肺遮蓋的部分），一般不要求叩診心絕對濁音界（不被肺遮蓋的部分），因為相對濁音界反映心臟的實際大小，具有重要的臨床意義。

　　18.心臟叩診的方法如何？

　　叩診的方法與采取的體位有關(guān)。病人坐位時，檢查者左手叩診板指與心緣平行（即與肋間垂直）；病人仰臥時，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）。

　　19.主動脈型心、二尖瓣型心、普大型心的形態(tài)特點及其臨床意義如何？

　　1.左心室增大 心左界向左下擴大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。

　　2.右心室增大 輕度增大，只使心絕對濁音界增大，心左界叩診不增大；顯著增大時，相對濁音界向左右擴大，因心臟長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。

　　3.雙心室增大 心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向下擴大，稱普大型心。常見于擴張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

　　20.心濁音界隨體位而變化說明什么？

　　心包積液時心界向兩側(cè)擴大，極似雙側(cè)心室擴大，坐位時心濁音界呈三角形（燒瓶形），仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。

　　21.如何區(qū)別第一、二心音？

　?。?）第一心音 產(chǎn)生機制：二、三尖瓣關(guān)閉，室壁和大血管振動，半月瓣開放，心室肌收縮，心房收縮終末部分共同作用所產(chǎn)生的聲音。

　　特點：①音調(diào)低（55-58Hz）；②強度較響；③性質(zhì)較鈍；④歷時較長（0.1秒`）⑤與心尖博動同時出現(xiàn)；⑥心尖部聽診最清楚。

　?。?）第二心音 產(chǎn)生機制：半月瓣關(guān)閉，房室瓣開放及大血管壁、乳頭肌、腱索的振動所產(chǎn)生。

　　特點：①音調(diào)高（>62Hz）；②強度較S1低；③性質(zhì)較S1清楚；④歷時較短（0.08秒`）⑤與心尖博動之后出現(xiàn)；⑥心底部聽診最清楚。

　　22.第三心音與舒張早期奔馬律有何不同？

　　奔馬律與S3區(qū)別：

　　奔馬律：心臟病人>100次/分，三個音大至相等，不受體位影響。

　　S3：正常人<100次/分，距S2近，坐位、立位減弱消失。

　　23.何謂Austin-Flint雜音？

　　左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生雜音，稱為Austin Flint雜音，是生理性雜音。

　　24.呼吸如何影響心臟雜音？

　　呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助于判定雜音。深吸氣時，胸腔內(nèi)壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使有心排血量增加；同時，心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖辯更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音（如三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄）增強。深呼氣時，胸腔內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)容量減少，流入左心的血量增加；同時，心臟沿長軸逆鐘向轉(zhuǎn)位，使二尖瓣更貼近胸壁，因而使左心發(fā)生的雜音（如二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄，主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄）增強。如吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動作（Valsalva動作）時，胸腔內(nèi)壓增高，回心血量減少，左、有心發(fā)生的雜音一般均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強。臨床醫(yī)師常用此動作幫助鑒別雜音的性質(zhì)和來源。

　　25.體位變動對心臟雜音有何影響？為什么？

　　首先，某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位時，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；坐位前頓時，可使主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯；仰臥時，可使二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全和肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。其次，迅速改變體位，由于血液分布和回心血量的變化，也會影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，靜脈血暫時尚淤積于內(nèi)臟和下肢，瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而待發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強。如由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加，則立位時減弱的雜音均增強，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音減弱。

　　26.收縮期功能性雜音和器質(zhì)性雜音如何鑒別？

　　功能性雜音  器質(zhì)性雜音

　　年齡 兒童、青少年多見 不定

　　部位 肺動脈搏區(qū)和（或）心尖區(qū) 不定

　　性質(zhì) 柔和，吹風(fēng)樣 粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)

　　持續(xù)時間 短促 較長，常為全收縮期

　　強度 一般為3／6級以下 常在3／6級以上

　　震顫 無 3／6級常伴有

　　傳導(dǎo) 局限，傳導(dǎo)不遠 沿血流方向傳導(dǎo)較遠而廣

　　收縮期雜音：

　　1）二尖瓣區(qū)；1功能性：常見。可見于發(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進、妊娠、劇烈運動等。聽診特點是呈吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，2／6級，時限較短，較局限，原因去除后，雜音消失。2相對性：由于左室擴張，引起二尖瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見于擴張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等。聽診特點是：雜音呈吹風(fēng)樣，柔和，不向遠處傳導(dǎo)，如擴張的心腔回縮，雜音可減弱。3器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽診特點是：雜音呈吹風(fēng)樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強度常在3／6級以上，持續(xù)時間長，占據(jù)整個收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時減弱，呼氣時加強，左側(cè)臥位時更明顯。

　　2）三尖瓣區(qū)：①相對性：多見。大多數(shù)是由于有室擴大引起三尖瓣相對性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。聽診特點與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時增強，呼氣時減弱。此雜音隨右室增大可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全。②器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見，雜音特點與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。

　　3）主動脈瓣區(qū)：①器質(zhì)性：多見。主要見于主動脈瓣狹窄。聽診特點是雜音為噴射性、吹風(fēng)樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A 2減弱。②相對性：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴張、高血壓病等。聽診特點是雜音較柔和，一般無震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗?dǎo)，常有A2亢進。

　　4）肺動脈瓣區(qū)：①功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。聽診特點為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠處傳導(dǎo)，常為2／6級以下，臥位時明顯，坐位時減輕或消失。②相對性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時，引起肺動脈高壓，肺動脈擴張，出現(xiàn)肺動脈瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點與功能性雜音略同。②器質(zhì)性；見于先天性肺動脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強度為3／6級或3／6級以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有S 2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)。

　　5）其他部位：室間隔缺損時，可于胸骨左緣第3、4肋問聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強度3／6級以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時，雜音突然出現(xiàn)，聽診特點與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。

　　27.二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音如何鑒別？

　?、倨髻|(zhì)性：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄聽診特點是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠處傳導(dǎo)，常伴有震顫及Sl增強，雜音前可有開瓣音。這些特點是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。②相對性：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄?，F(xiàn)代研究表明，左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生雜音，稱為Austin F1int雜音。此雜音應(yīng)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音相鑒別。

　　第7節(jié) 血管

　　1. 何謂脈搏短絀？

　　某些心律失常時，如心房顫動，頻發(fā)室性過早搏動等，每分鐘的脈博次數(shù)少于心搏次數(shù)（脈率少于心率）。這種現(xiàn)象稱為脈博短絀。

　　2. 水沖脈、重搏脈、交替脈的特點及臨床意義如何？

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　　脈搏驟起驟落，故名水沖脈或陷落脈，為corrigan首先描述，故又稱為corrigan脈。檢查方法是將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，可明顯感知水沖脈。這是由于脈壓增大所致。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全，也可見于動脈導(dǎo)管未閉，甲狀腺功能亢進，嚴重貧血。

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　　正常脈搏降支有一切跡，其后有一小的波峰，在某些病理情況下此波增大可以觸及時，即稱為重縛脈。見于傷寒、長期發(fā)熱時。

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　　指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈是左室衰竭的重要體征。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關(guān)閉不全等。

　　3. 何謂奇脈？見于哪些情況？

　　指平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。見于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞時。明顯的奇脈在觸診時即可感知，不明顯的奇脈可在聽診血壓時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)袖帶放氣出現(xiàn)動脈音后，穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之間聽診，吸氣時此音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時降低10mmHg（1.3kPa）以上。

　　4.Durozez雙重雜音的特點及臨床意義是什么？

　　在主動脈瓣關(guān)閉不全的病人，可聽到一種雜音—Duroziez雙重雜音。將聽診器胸件置于股動脈上，稍加壓力，即可聽到收縮期與舒張期皆出現(xiàn)的雜音，呈吹風(fēng)樣，不連續(xù)。這是由于脈壓增大，聽診器加壓造成人工動脈狹窄，血流往返于動脈狹窄處形成雜音。此雜音亦可見于嚴重貧血，甲狀腺功能亢進、維生素B1缺乏性心臟病。

　　5.何謂射槍音？常見于哪些情況？

　　指在四肢動脈處聽到的一種短促的如同射槍時的聲音，故稱射槍音。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全。聽診部位常選擇股動脈，也可于肱動脈、足背動脈處聽到。有時在甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、高熱病人亦可聽到射槍音。

　　6.何謂毛細血管搏動征？主要見于哪些疾??？

　　毛細血管搏動征 正常人毛細血管搏動極難看出。當(dāng)某些病理情況下，如脈壓增大時，則可出現(xiàn)毛細血管搏動。檢查方法：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，引起局部變白，而在心臟收縮期又變紅，這種有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象即為毛細血管搏動征。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等。

　　第8節(jié) 腹部

　　1. 如何檢查腹壁靜脈曲張的血流方向？

　　為辨別腹壁靜脈曲張的來源，需要檢查其血流方向。正常時臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。肝門靜脈阻塞有門脈高壓時，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。

　　檢查血流方向可選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松手指，另一指緊壓不動，看靜脈是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。

　　2. 腹部視診包括哪些主要內(nèi)容？

　　腹部視診的主要內(nèi)容有腹外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波，以及腹部的皮疹、疝和腹紋等。

　　3. 何為蛙蝮、尖腹、舟狀腹？

　　當(dāng)腹腔內(nèi)有大量積液（腹水，ascites）時，平臥位腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，致腹部呈扁而寬狀，稱為蛙腹（frogbelly）。例臥或坐位時，因液體稱動而使下側(cè)腹部膨出。常見于肝硬化門脈高壓癥腹水量多致腹壓增高時，此時可使臍部突出，亦可見于心力衰竭、縮窄性心包炎、腹膜癌轉(zhuǎn)移（肝癌、卵巢癌多見）；腎病綜合征、胰原性腹水或結(jié)核性腹膜炎等。后者固有腹膜炎癥，腹肌緊張，故腹部常呈尖凸型，稱為尖腹（apical belly）

　　全腹凹陷：患者仰臥時前腹壁水平明顯低下，見于消瘦和脫水者。嚴重時前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、德峪和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀，稱舟狀腹（scaphoidabdomen）

　　4. 如何鑒別腹壁腫物與腹腔內(nèi)臟器腫物？

　　通過體檢如：腹膜后腫瘤一般較深、堅硬不規(guī)則，腹腔內(nèi)腫物較淺，一般活動性較大。通過輔助檢查B超等可明確位置。

　　5. 肝硬化門脈高壓時腹壁靜脈曲張的血流方向如何？如何測定？

　　為辨別腹壁靜脈曲張的來源，需要檢查其血流方向。正常時臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。肝門靜脈阻塞有門脈高壓時，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。

　　檢查血流方向可選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松手指，另一指緊壓不動，看靜脈是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。

　　6. 腹部觸診的主要內(nèi)容有哪些？

　　腹部觸診的內(nèi)容包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器觸診、腹部包塊、液波震顫及振水音等。

　　7. 何為腹部飽滿、板狀腹及腹壁揉面感？

　　腹壁緊張度增加常因病因不同而表現(xiàn)不一。由于腹內(nèi)容物增加如腸脹氣或人工氣腹、腹腔內(nèi)積液者，觸診腹部張力增大，但無肌痙攣，亦不具壓痛，應(yīng)稱為腹部飽滿。急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受到刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有不明顯緊張，甚至強直，硬如木板，稱板狀腹。結(jié)核性炎癥發(fā)展較慢，腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓縮，稱揉面感，亦可見于癌性腹膜炎。

　　8. 解釋Murphy征、Courvoisier征。

　　膽囊疾患時，其腫大情況亦有不同，有時膽囊有炎癥，但未腫大到肋緣以下，觸診

　　不能查到膽囊。此時可探測膽囊觸痛。方法是醫(yī)師以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱Murphy征陽性。

　　在膽道阻塞時，黃疸漸進加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征陽性。

　　9. 觸診時發(fā)現(xiàn)肝腫大或縮小分別常見哪些疾??？

　　肝彌漫性腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等。

　　局限性肝腫大常可觸到局部膨隆，見于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫等。

　　肝縮小見于急性和亞急性肝壞死、門脈性肝硬化失代償期。觸及肝質(zhì)地對疾病的診斷及鑒別診斷亦有意義。急性肝炎及脂甩肝時肝質(zhì)地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最堅硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動感。肝邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血。

　　10.腹部叩診主要有哪些內(nèi)容？

　　腹部叩診可以驗證和補充視診和觸診所得的結(jié)果。其主要包括于叩知某些臟器的大小和叩痛，胃與膀胱的擴大程度，胃腸道亢氣情況，腹腔內(nèi)有無積氣、積液和包塊等。

　　11.如何叩診肝相對濁音界及絕對濁音界？

　　用叩診法確定肝上界時，一般都是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。叩指用力要適當(dāng)，勿過輕或過重。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。此處相當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對濁音界。再向下叩1-2肋間，則濁音變?yōu)閷嵰?，此處的肝不再為肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界。

　　12.肝濁音界擴大或縮小常見于哪些疾病？

　　肝濁音界擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音界縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；

　　13.叩診時發(fā)現(xiàn)腹腔積液最重要的方法是什么？如何操作？

　　移動性濁音檢查是判定腹腔積液的重要手段，方法是先讓患者仰臥，腹中部由于腸管內(nèi)有氣體而在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹水積聚叩診呈濁音?；颊呦蜃髠?cè)臥時，左側(cè)腹部呈更大范圍的濁音，上面的右側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音，再向右側(cè)臥時，左側(cè)腹腔轉(zhuǎn)為鼓音，而濁音移至在下面的右側(cè)腹部。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱移動性濁音。

　　14. 如何通過叩診鑒別大量腹腔積液與巨大卵巢囊腫？

　　巨大的卵巢囊腫，亦可使腹部出現(xiàn)大面積濁音，但其濁音為非移動性，鑒別點如下：卵巢囊腫所致濁音區(qū)于仰臥時常在中腹部，鼓音區(qū)則在腹部兩側(cè)，這旱由于腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側(cè)腹部所致；卵巢囊腫的濁音不呈移動性；尺壓試驗也可鑒別。

　　15.恥骨上方叩診濁音多見于哪些情況？

　　膀胱空虛時，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓：當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)；在女性妊娠時子宮增大，子宮肌瘤或卵巢囊腫時，在該區(qū)叩診也呈濁音，排尿或?qū)蚝髲?fù)查，如濁音區(qū)轉(zhuǎn)為鼓音，即為尿潴留所致膀胱增大。腹水時，恥骨上方叩診也可有濁音區(qū)，但此區(qū)的弧形上緣凹向臍部，而膀胱脹大時濁音區(qū)的弧形上緣凸向臍部

　　16.腹部聽診的主要內(nèi)容有哪些？

　　聽診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個月以上的婦女還可在臍下方聽到胎心音；

　　17.何為腸鳴音活躍、腸鳴音亢進、腸鳴音減弱、腸鳴音消失？

　　腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲）稱為腸鳴音。正常腸鳴音每分鐘4—5次，腸蠕動增強時，腸鳴音達每分鐘10次以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時；次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮鐺聲，稱腸鳴音亢進，見于機械性腸梗阻，此時腹部可聽到高亢的金屬性音調(diào)。如腸梗阻持續(xù)存在，腸壁肌肉勞損，腸壁蠕動減弱時，腸鳴音亦減弱。腸鳴音明顯少于正常，或數(shù)分鐘才聽到1次，稱腸鳴音減弱，常見于老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂（低血鉀）、胃腸動力低下等。持續(xù)聽診3-5分鐘未聽到腸鳴音，此時應(yīng)重點聽診右下腹?？捎檬种篙p叩或搔彈腹部，仍無腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗陽。

　　18.聽診時腸鳴音亢進或腸鳴音減弱常見于哪些疾病？

　　腸蠕動增強時，腸鳴音達每分鐘10次以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時；次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮鐺聲，稱腸鳴音亢進，見于機械性腸梗阻，此時腹部可聽到高亢的金屬性音調(diào)。

　　如腸梗阻持續(xù)存在，腸壁肌肉勞損，腸壁蠕動減弱時，腸鳴音亦減弱。腸鳴音明顯少于正常，或數(shù)分鐘才聽到1次，稱腸鳴音減弱，常見于老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂（低血鉀）、胃腸動力低下等。持續(xù)聽診3-5分鐘未聽到腸鳴音，此時應(yīng)重點聽診右下腹?？捎檬种篙p叩或搔彈腹部，仍無腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗陽。

　　19.腹部聽診時在中腹部、左右上腹及兩側(cè)下腹聽及血管雜音有何臨床意義？

　　腹部血管雜音對診斷某些疾病有一定作用，聽診中不應(yīng)忽視。血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。動脈性雜音常在中腹部或腹部一側(cè)。中腹部的收縮期血管雜音（噴射性雜音）常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。如收縮期血管雜音在左右上腹，常提示腎動脈的狹窄，可見于年輕的高血壓患者。雜音在下腹兩側(cè)，應(yīng)考慮髂動脈狹窄。當(dāng)左葉肝瘤壓迫肝動脈或腹主動脈時，可在包塊部位聽到吹風(fēng)樣血管雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期性質(zhì)，常出現(xiàn)于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴重時，此音提示門靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形成。

　　20.在腫大肝臟表面聽及血管雜音有何意義？

　　當(dāng)左葉肝瘤壓迫肝動脈或腹主動脈時，可在包塊部位聽到吹風(fēng)樣血管雜音

　　第9節(jié) 深反射

　　1. 何為深反射？

　　刺激骨膜、肌腱引起的反射是通過深部感受器完成的，故稱深反射。

　　2. 深反射減弱或消失的病因有哪些？

　　深反射減弱或消失：反射弧的任何部位的中斷可產(chǎn)生深反射或減弱或消失。深反射的減弱或消失是下運動神經(jīng)元癱瘓的一個重要體征。麻醉、昏迷、熟睡、腦脊髓的斷聯(lián)休克期、大量鎮(zhèn)靜藥物也可使深反射減弱或消失。病人精神緊張或注意力集中于檢查部位，可使反射受到抑制，可用轉(zhuǎn)移注意力的方法克服。

　　第10節(jié) 腦膜刺激征

　　1. 腦膜刺激征檢查包括哪幾項？

　　一、頸項強直

　　囑病人仰臥，以手托扶病人枕部做被動屈頸動作以測試頸肌抵抗力。頸項強直表現(xiàn)為被動屈頸時抵抗力增強，此為伸肌在患病時最易受到刺激所致。

　　二、Kernig征

　　囑病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達135°以上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。

　　三、Brudzinski 征

　　囑病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。

　　2. 頸項強直見于哪些疾病？

　　見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等病癥。但應(yīng)注意頸椎病、頸椎結(jié)核、骨折、脫位、肌肉損傷等也可出現(xiàn)頸項強直。

　　3. 腦膜被激惹時是伸肌還是屈肌最易受到刺激？

　　伸肌在患病時最易受到刺激。