衛(wèi)生高級(jí)職稱(chēng)考試人機(jī)對(duì)話試題（腎內(nèi)科）：

一、案例分析題：每個(gè)案例至少有3個(gè)提問(wèn)，每個(gè)提問(wèn)有6～12個(gè)備選答案，其中正確答案有1個(gè)或幾個(gè)，每選擇一個(gè)正確答案得1個(gè)得分點(diǎn)，每選擇一個(gè)錯(cuò)誤答案扣1個(gè)得分點(diǎn)，扣至本提問(wèn)得分點(diǎn)為0.

（1-8題共用題干）

病歷摘要：患者女性，26歲。因四肢關(guān)節(jié)腫痛3個(gè)月，左側(cè)腰部疼痛20天，于2002年5月13日住院?；颊哂?002年12月中旬出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)腫痛，伴有晨僵，活動(dòng)后關(guān)節(jié)疼痛減輕。關(guān)節(jié)腫痛逐漸發(fā)展到雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，無(wú)發(fā)熱，生活不能自理。病程中患者無(wú)面部紅斑、脫發(fā)、口腔潰瘍及不規(guī)則發(fā)熱等癥狀，下肢無(wú)浮腫，無(wú)高血壓及腎功能不全。既往史、個(gè)人史無(wú)特殊，已婚，順產(chǎn)子，無(wú)流產(chǎn)史。

1.該患者入院的初步檢查主要應(yīng)考慮哪些？

A.尿常規(guī)

B.頭顱CT

C.肝功、腎功及電解質(zhì)等生化測(cè)定

D.自身免疫指標(biāo)測(cè)定

E.免疫球蛋白測(cè)定

F.C3、C4測(cè)定

G.抗GBM抗體

H.腎臟B超

I.胸片

J.心電圖

2.臨床初步考慮的診斷：檢查提示：體溫38.0℃，脈博90次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg.貧血貌，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及皮膚瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙眼瞼浮腫，扁桃體無(wú)腫大，心率90次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及。移動(dòng)性濁音陰性，左腎區(qū)無(wú)紅腫，但叩痛明顯，右腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢輕度浮腫，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，無(wú)脹痛，活動(dòng)正常，四肢肌力及肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

A.系統(tǒng)性經(jīng)斑狼瘡

B.狼瘡性腎炎

C.隱匿性腎炎

D.急進(jìn)性腎小球腎炎

E.急性腎盂腎炎

F.原發(fā)性腎小球腎炎

G.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

3.下一步鑒別診斷應(yīng)該完善的檢查：提示：入院前尿常規(guī)示尿蛋白3+，紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞0～1個(gè)/HP.入院后尿紅細(xì)胞17萬(wàn)/ml，多形型，未見(jiàn)管型，白細(xì)胞偶見(jiàn)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜|集整理，尿蛋白定量3.45g/24h.尿蛋白譜分析：大分子占31%，中分子占有41.1%，小分子占27.9%，尿C36.4mg/dl.腎小管功能：尿糖陰性，禁水13h尿滲透壓424mOsm/kg.HO，尿淀粉酶103U/L.膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

A.腎血管彩色多普勒超聲

B.腹部MRI

C.全腹部CT

D.抗心磷脂抗體

E.溶血指標(biāo)

F.凝血功能

4.該病人下一步的治療措施：提示：凝血功能示PT10.1s，APTT27.8s，InR0.84維纖蛋白原390mg/dl.溶血指標(biāo)：游離血紅蛋白20mg/L，Ham、Coobms試驗(yàn)陰性。免疫學(xué)檢查：抗心磷脂抗體（ACL，ElISA法）：IgG40.5GpL-U/ml，IgM23.0.腎血管彩色多普勒超聲：左腎血流填充欠豐富，血流阻力指數(shù)升高，腎靜脈流速低平，腎門(mén)至腔靜脈口左腎靜脈擴(kuò)張內(nèi)徑9～14mm，右腎未見(jiàn)異常。腹部MRI：左腎腫大，皮髓界限不清，左腎靜脈增寬，血管栓塞。全腹部CT：左腎明顯腫大，左腎周?chē)e液，左腎靜脈增粗，左側(cè)輸尿管上段壁增厚，周?chē)匆?jiàn)腫大的淋巴結(jié)。

A.尿激酶溶栓

B.鏈激酶溶栓

C.低分子肝素抗凝

D.阿斯匹林

E.華法令

F.手術(shù)

G.膀胱鏡

5.目前患者臨床診斷需考慮哪些：提示：入院后即予尿激酶100萬(wàn)U/d持續(xù)泵入溶栓治療，同時(shí)予低分子肝素5000U/d，皮下注射?？诜A法令溶栓治療3天后腰痛減輕，調(diào)整華法林劑量使PT延長(zhǎng)至20s，INR升至2.0，患者無(wú)明顯出血傾向?；颊叩诙稳芩鼓委?天后，出現(xiàn)左腰部及左上中腹劇烈脹痛，并向下腹部放射，疼痛性質(zhì)及部位不同于入院時(shí)的左腎靜脈血栓，疼痛呈發(fā)作性，疼痛發(fā)作時(shí)伴發(fā)熱（體溫最高達(dá)39℃）、惡性、嘔吐及肉眼血尿（尿紅細(xì)胞為均一型），無(wú)尿路刺激癥狀，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性比例正常。B超顯示左腎腫脹，并出現(xiàn)腎盂積水及近端輸尿管擴(kuò)張，腹部X線片未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影。

A.狼瘡活動(dòng)

B.急性腎盂腎炎

C.尿路梗阻

D.狼瘡性輸尿管炎

E.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

6.下一步的治療措施是什么？

A.加大激素劑量

B.MP沖擊

C.環(huán)磷酰胺沖擊

D.硫唑嘌呤

E.輸尿管鏡

F.手術(shù)

7.結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，其腎臟病理考慮什么類(lèi)型？提示：根據(jù)患者臨床征象，狼瘡性輸尿管炎的診斷可以明確，由于患者持續(xù)抗凝治療無(wú)法進(jìn)行腎活檢，狼瘡性腎炎要采用強(qiáng)化治療。

A.狼瘡性腎炎Ⅳ型

B.狼瘡性腎炎Ⅴ型

C.狼瘡性炎Ⅳ+Ⅴ型

D.狼瘡性腎炎Ⅵ型

8.目前的治療方案是：

A.大激素劑量

B.MP沖擊

C.環(huán)磷酰胺沖擊

D.硫唑嘌呤

E.霉酚酸酯

正確答案：1.ACDEFH；2.ABFG；3.ABCDEF；4.ABCE；5.AD；6.ABC；7.ABC；8.ABC