2012年衛(wèi)生高級職稱考試神經(jīng)外科專業(yè)考點輔導(12)

深部腦刺激術

指征：

有爭議。可能當其它所有的治療都失敗的時候才會想到。在美國，F(xiàn)DA還沒有批準，研究方案也被撤銷17。傳入神經(jīng)阻滯性疼痛綜合征（麻木性疼痛、脊髓損傷疼痛、或者丘腦性疼痛綜合征)可能會從刺激丘腦感覺核（腹后內(nèi)側(cè)核（VPM)或腹后外側(cè)核（VPL))得到益處。傷害性疼痛綜合征更易從刺激腦室旁灰質(zhì)（PVG)或?qū)芘曰屹|(zhì)（PAG)得到好轉(zhuǎn)，而PAG刺激很少應用，因為它經(jīng)常會產(chǎn)生不愉快的副作用。

13.1.6. 背根進入?yún)^(qū)(dorsal root entry zone,DREZ)損傷

1、神經(jīng)根撕脫引起的傳入神經(jīng)阻滯性疼痛18-20，這種情況常見于摩托車事故中。

2、脊髓損傷（SPI)疼痛圍繞在最低的spared皮區(qū)并有尾部牽涉性疼痛局限于一些皮區(qū)（SCI伴有彌散性疼痛累及損傷以下的全身和肢體極少有反應)。

3、皰疹后神經(jīng)痛（見381頁)：通常最初反應良好，但幾月之內(nèi)的早期復發(fā)常見，僅僅有25%有長期的疼痛緩解。

4、截肢術后幻肢痛：在文獻中得到一些支持，但是其他人覺得這不是一個好的指征。

技術：術后管理：臥床休息3天可以減少CSF漏的危險，止疼藥適合于給予有多階段的椎板切除。

并發(fā)癥：10%患者有單肢無力（與皮質(zhì)脊髓束有關)或喪失本體感覺（背柱)，其中約一半為永久性（5%)。

療效：對于臂叢撕脫傷疼痛，期待有80-90%有明顯的長期改善。偏癱而疼痛局限于損傷部位有80%的好轉(zhuǎn)，相對于病變以下的累及全身的疼痛則為30%。

13.1.7. 丘腦切開術 ：

有爭論或較少應用。并不是治療疼痛的常規(guī)方法。可能對于一些傷害性癌癥疼痛者有用，特別是頭、頸和面部。神經(jīng)病理性疼痛綜合征很少有效。目標為表現(xiàn)有與傳入神經(jīng)阻滯性疼痛相關的高頻爆發(fā)波的內(nèi)側(cè)丘腦。

術前準備：CT和/或MRI用來排除占位病變和建立靶點。血小板計數(shù)和凝血必須在正常范圍內(nèi)。NSAIDs應該在術前10天停藥。應該在手術期間避免HTN。

技術

并發(fā)癥：

死亡率：小于1%。明顯出血：0.5%，硬膜下血腫0.5%，輕偏癱1%。認知損傷見于20-70%患者，失語不常見。

療效：

有癌癥疼痛的人明顯的疼痛控制可達50%左右，但疼痛復發(fā)常見，6個月有60%。僅僅約20%的神經(jīng)病理性疼痛有效果。

13.2 復合性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS)

以前也稱灼性神經(jīng)痛(Causalgia，反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良)。本詞causalgia由Weir Mitchell在1864年提出(來自希臘語中的Kausis(燒灼)和algos(疼痛))。它是用來描述在美國內(nèi)戰(zhàn)中的一種部分外周神經(jīng)損傷后的少見的綜合征,其三聯(lián)征為：燒灼樣疼痛、植物神經(jīng)功能不良及營養(yǎng)改變。

嚴重的稱為重度灼性神經(jīng)痛（major causalgia),往往來自于高速度的火箭傷。輕度灼性神經(jīng)痛(Minor causalgia)指不嚴重的形式,并用來描述非穿通性外傷后23，肩手綜合征和Sudek營養(yǎng)不良是其他形式命名。1916年，自主神經(jīng)系統(tǒng)由Rene Leriche提出并論斷，所以反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy,RSD)之后開始使用22(但RSD可能有別于灼性神經(jīng)痛23)。

術后CRPS已經(jīng)在腕管手術、腰手術24（見301頁)和頸椎手術后有描述。

最好，CRPS應該被認為是癥狀的復合體，而不是散發(fā)的綜合征或有醫(yī)學實體的東西（見Ochoa的論文25)。表現(xiàn)為CRPS的征象的病人并不是一種同源性的群體，而包括：

1． 急性CRPS（對這些病人，Mailis建議用“生理性RSD”)：一種復合性神經(jīng)病理現(xiàn)象，可能有或沒有神經(jīng)損傷。

2． 醫(yī)學狀況與CRPS不同，但有體征和癥狀與CRPS相似：血管、感染、神經(jīng)病學…

3． 純粹的不運動的產(chǎn)物：躲避加重嚴重疼痛的行為、或心理障礙時。

4． 人為的不適，有心理學基礎（如Munchausen’s綜合征)或為繼發(fā)獲得（財政、找毒品)如詐病。

發(fā)病機理：

早期理論是引起交感神經(jīng)和痛覺傳入纖維神經(jīng)元間的傳導,這種理論現(xiàn)在已很少引用;目前認為是交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素與繼發(fā)于去神經(jīng)或神經(jīng)生芽的超敏性一起造成的結(jié)果。很多現(xiàn)代的假說仍然不能在所有的病例中包含自主神經(jīng)系統(tǒng)的累及22，23，26。

這樣，在CRPS中所見到的很多不同表現(xiàn)可能僅僅是副現(xiàn)象，而不是發(fā)病學機理的一部分。

臨床

CRPS可能被描述為一種現(xiàn)象學，如一種由非同源性群體的很多病因引起的各種癥狀和體征的復合體26。對這種情況還沒有建立診斷標準。在研究中，不同的研究人員用不同的因素來包含或排除病人。

癥狀:

疼痛：通常為灼燒樣,主要表現(xiàn)在手和腳,大多數(shù)發(fā)病在受傷后24小時以內(nèi)(除非損傷引起感覺缺失,然后有數(shù)小時到數(shù)天的間隔)；然而, CRPS 可能數(shù)天到數(shù)周才進展。正中神經(jīng),尺神經(jīng)和坐骨神經(jīng)是最常累及的神經(jīng)。但是，不總是有可能分辨是具體哪根神經(jīng)損傷。幾乎任何的感覺均會加重疼痛（異常疼痛allodynia,是指疼痛由一種非傷害性刺激誘發(fā))。

體征：

由于疼痛使得檢查有困難。

血管改變：既有血管擴張(溫暖及粉紅)也有血管收縮(冷,紫斑)； 營養(yǎng)變化(部分或全部是由于缺少運動)：皮膚干燥/結(jié)痂、關節(jié)強直、手指變細、指甲起棱變硬、頭發(fā)變長或脫發(fā)、出汗改變(從無汗到多汗)。

診斷輔助：

由于在病因和病理生理學上缺乏統(tǒng)一，沒有特異性檢查的基礎，沒有一個“金標準”的診斷標準，使得對任何診斷沒有辨別真?zhèn)蔚目赡?。很多檢查已經(jīng)用來協(xié)助診斷CRPS，特別是所有的均最終被駁斥。候選者包括：

1． 溫度紀錄法（熱象圖)：在臨床時間中證實無用。

2． 三相骨掃描：典型的CRPS變化也見于交感神經(jīng)切除術后27，傳統(tǒng)的常被認為治愈CRPS。

3． X線上的骨質(zhì)疏松28，特別是關節(jié)周圍脫礦質(zhì)改變：非特異性。

4． 對交感神經(jīng)阻滯劑的反應（曾認為是對于輕度和重度灼性神經(jīng)痛的必要條件，通過適當?shù)慕桓猩窠?jīng)干的阻滯反應看起來使疼痛似乎減輕（完全或明顯) (上肢阻滯星狀神經(jīng)節(jié),下肢阻滯腰神經(jīng)節(jié)))：一旦嚴格的安慰劑對照試驗實施，很難堅持下去。

5． 各種自主神經(jīng)檢查29：靜息出汗、靜息皮溫、定量促汗軸突反射試驗。

治療：

由于沒有確切的病理生理學，治療的判斷純粹是根據(jù)主觀印象的改善。CRPS的治療研究有非同尋常高的安慰劑反應率30。藥物治療通常是無效的，建議的治療包括：

1． 三環(huán)類抗抑郁劑

2． 經(jīng)過一系列交感神經(jīng)阻滯后18-25%可得到長期的較滿意的緩解（見星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和腰神經(jīng)節(jié)阻滯，開始于622頁)，然而，一個報道發(fā)現(xiàn)30例患者無一可獲得長期的好轉(zhuǎn)31。

3． 靜脈內(nèi)給與局部交感神經(jīng)阻滯，特別是上肢的CRPS：應用的制劑包括胍乙啶32靜脈注射20mg、利血平、溴芐銨…，靜脈注射同時用動脈止血帶(血壓計袖帶)沖氣10分鐘，如果沒有緩解,在3-4周內(nèi)重復。在一些試驗中并不比安慰劑好33，34。

4． 手術行交感神經(jīng)切斷（見361頁)：一些支持報道說可減輕90%患者的疼痛(部分有一些觸痛和痛覺過敏)，另外的則說沒有合理的原因來評說交感神經(jīng)切斷術，因為交感神經(jīng)阻滯已經(jīng)說明并不比安慰劑有效22。

5． 脊髓刺激：有一些成功報告。