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    婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第39期

    問題索引:

    一、【問題】產(chǎn)褥感染如何處理?

    二、【問題】晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)有哪些?

    三、【問題】產(chǎn)后抑郁如何治療?

    具體解答:

    一、【問題】產(chǎn)褥感染如何處理?

    【解答】產(chǎn)褥感染的處理

    一旦診斷產(chǎn)褥感染,原則上應(yīng)給予廣譜、足量、有效抗生素,并根據(jù)感染的病原體調(diào)整抗生素治療方案。對膿腫形成或?qū)m內(nèi)殘留感染組織者,應(yīng)積極進行感染灶的處理。

    1.支持療法 加強營養(yǎng)并補充足夠維生素,增強全身抵抗力,糾正水、電解質(zhì)失衡。病情嚴重或貧血者,多次少量輸新鮮血或血漿,以增加抵抗力。取半臥位,利于惡露引流或使炎癥局限于盆腔。

    2.胎盤、胎膜殘留處理 在有效抗感染同時,清除宮腔內(nèi)殘留物?;颊呒毙愿腥景榘l(fā)高熱,應(yīng)有效控制感染,同時行宮內(nèi)感染組織的鉗夾術(shù),在感染徹底控制、體溫正常后,再徹底清宮,避免因刮宮引起感染擴散、子宮內(nèi)膜破壞和子宮穿孔。

    3.應(yīng)用抗生素 未能確定病原體時,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗,選用廣譜高效抗生素。然后依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果,調(diào)整抗生素種類和劑量,保持有效血藥濃度。當中毒癥狀嚴重者,短期加用適量的腎上腺皮質(zhì)激素,提高機體應(yīng)激能力。

    4.抗凝治療 血栓靜脈炎時,應(yīng)用大量抗生素同時,可加用肝素鈉,即150U/(kg?d)肝素加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注,每6小時1次,體溫下降后改為每日2次,連用4~7日;尿激酶40萬U加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500ml,靜脈滴注10日。用藥期間監(jiān)測凝血功能。同時,還可口服雙香豆素、阿司匹林等其他抗凝藥物。

    5.手術(shù)治療 會陰傷口或腹部切口感染,應(yīng)及時切開引流;盆腔膿腫可經(jīng)腹或后穹隆穿刺或切開引流;子宮嚴重感染,經(jīng)積極治療無效,炎癥繼續(xù)擴展,出現(xiàn)不能控制的出血、膿毒血癥或及感染性休克時,應(yīng)及時行子宮切除術(shù),清除感染源,挽救患者生命。

    二、【問題】晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)有哪些?

    【解答】晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)

    1.胎盤、胎膜殘留 為陰道分娩后晚期產(chǎn)后出血最常見的原因,多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右,黏附在宮腔內(nèi)的殘留胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化,當壞死組織脫落時,暴露基底部血管,引起大量出血。臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時間延長,以后反復(fù)出血或突然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全,宮口松弛,有時可見有殘留組織。

    2.蛻膜殘留 蛻膜多在產(chǎn)后一周內(nèi)脫落,并隨惡露排出。若蛻膜剝離不全,長時間殘留,影響子宮復(fù)舊,繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥,引起晚期產(chǎn)后出血。臨床表現(xiàn)與胎盤殘留不易鑒別,宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜,混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細胞和紅細胞,但不見絨毛。

    3.子宮胎盤附著面復(fù)舊不全 胎盤娩出后其附著面迅速縮小,附著部位血管即有血栓形成,繼而血栓機化,出現(xiàn)玻璃樣變,血管上皮增厚,管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長,底蛻膜深層殘留腺體和內(nèi)膜重新生長,子宮內(nèi)膜修復(fù),此過程需6~8周。若胎盤附著面復(fù)舊不全可引起血栓脫落,血竇重新開放,導(dǎo)致子宮出血。多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右,表現(xiàn)為突然大量陰道流血,檢查發(fā) 現(xiàn)子宮大而軟,宮口松弛,陰道及宮口有血凝塊。

    4.感染 以子宮內(nèi)膜炎癥多見。感染引起胎盤附著面復(fù)舊不良和子宮收縮欠佳,血竇關(guān)閉不全導(dǎo)致子宮出血。

    5.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良 引起切口愈合不良造成出血的原因主要有:

    (1)子宮下段橫切口兩端切斷子宮動脈向下斜行分支,造成局部供血不足。術(shù)中止血不良,形成局部血腫或局部感染組織壞死,致使切口不愈合。多次剖宮產(chǎn)切口處菲薄,瘢痕組織多造成局部供血不足,影響切口愈合。因胎頭位置過低,取胎頭時造成切口向下延伸撕裂,因傷口對合不好而影響愈合。

    (2)橫切口選擇過低或過高:①橫切口過低,宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主,血供較差,組織愈合能力差,且靠近陰道,增加感染機會;②橫切口過高,切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大,縫合時不易對齊,愈合不良。

    (3)縫合不當:組織對位不佳;手術(shù)操作粗暴;出血血管縫扎不緊;切口兩側(cè)角部未將回縮血管縫扎形成血腫;縫扎組織過多過密,切口血液循環(huán)供應(yīng)不良等,均可導(dǎo)致切口愈合不良。

    (4)切口感染:因子宮下段橫切口與陰道靠近,術(shù)前有胎膜早破、產(chǎn)程延長、多次陰道檢查、前置胎盤、術(shù)中出血多或貧血,易發(fā)生切口感染。

    上述因素均可導(dǎo)致子宮切口愈合不良,縫線溶解脫落后血竇重新開放,出現(xiàn)大量陰道流血,甚至休克。

    6.其他產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、子宮頸癌等,均可引起晚期產(chǎn)后出血。

    三、【問題】產(chǎn)后抑郁如何治療?

    產(chǎn)后抑郁如何治療

    《婦產(chǎn)科主治醫(yī)師》答疑周刊(2020年第39期)

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